原标题：用CT可以代替核酸监测作为新冠肺炎的诊断标准吗？论“临床”的重要性！

张笑春教授认为，目前武汉市家庭聚集性发病越来越多，而且大多起病隐匿，一次甚至多次核酸阴性，无任何临床症状，如采取家居留观方式，必然造成疫情进一步蔓延。一个火神山或一个雷神山容纳量毕竟有限，应该即刻启动只要与疑似病例有过接触者均排查CT，只要CT阳性，就近集中隔离于酒店宾馆或学校，由专业人员统一管理发放药品，动员社会力量参与工作，有限的医务人员是无法应对十几万无症状或加重留观人员的。

“一个一线影像医生的大声疾呼！请政府立即做出行动，疫情控制事关人命，不能放任无症状或核酸阴性、CT阳性的人家庭留观了！”张笑春教授在朋友圈写道，她只是出于医务人员的职业敏感和良知提出最切合实际阻断传播途径的措施，无关政治，只在乎人命。

对于此次疫情之痛，张笑春教授感同身受，她的父母也都已经被感染。她表示，实践证明家中留观是无效的，我们的老百姓因认知有限，无法做到真正的医学隔离。“一个医生家庭的防护措施比普通市民要严格，尚且都达（不）到标准，更何况普通民众。万望大家呼吁政府采取非常措施，其实轻症只要口服药物，集中分房管理即可，不需要那么多专业人员，也不需要那么多的医务人员。”

从目前各地报道的确诊病例来看， 有不少病例都不是第一次检测核酸就阳性，天津有一例病人，出现发热后连续两次监测核酸都是阴性，第三次监测核酸才呈现阳性，并且为重症患者。

这次肺炎的一个重要特征是：没有临床症状的时候，就有可能发生严重的肺部CT改变。并且，这类患者极有可能快速进展为重症。

事实上，目前所报道出来的不少患者都存在这样的情况，刚开始症状轻微甚至没有症状，却很快进展为重症。

从诊断学来说，病原学检测才能作为感染性疾病诊断的金标准。因为可能引起肺部实变的疾病很多，并不只有新型冠状病毒肺炎才能引起。

所以，在只是肺部CT发现病变的情况下，并不能认定一定是新型冠状病毒肺炎导致的，因此，它并不能作为确诊新型冠状病毒肺炎的依据。

但是，临床上诊断和治疗疾病，很多时候都拿不到确诊依据的。

这就要从诊断水平的层次说起。

为方便理解，我大致把疾病诊断的名称大致这么分类：

症状描述类

症状排除确诊类

综合征类

检验检查类

病原学类

病理学类

症状描述类

任何一个病人，只要有症状，我们就可以下诊断。这个诊断不一定能明确病人是什么疾病，可以是一个简单的症状描述性诊断、检验指标异常描述性诊断、影像学异常的描述性诊断。如：腹痛待诊、阴道流血原因待查、肺部结节性质待查、卵巢囊肿性质待查等。

卵巢囊肿我过去说得比较多。“卵巢囊肿”这个诊断，也是个影像学异常的描述性诊断，并不是指向明确疾病的诊断，是个非常低层次的诊断。所以我经常说，你告诉我你得过“卵巢囊肿”，对于医生而言，等于什么都没说，我们还是不知道你到底得过什么病。

症状排除确诊类

如高血压病。其实血压升高只是个症状，正常人也可能遇到血压升高的情况，所以并不能把所有查出来血压升高的人都诊断为高血压病。而对于一个明确有高血压的病人，是否能诊断为原发性高血压病呢？也不能，因为有一些器官器质性疾病可能导致高血压。如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、肾功能不全等。当排除这些器质性疾病导致的血压升高，排除生理性血压升高，排除“白大衣高血压”的情况下，我们才能诊断病人为我们日常所称为的“高血压病”，也就是“原发性高血压病”。

综合征类

有些疾病，会表现出一系列独特的症状和实验室检查异常，发病机制可能还不清楚，但是多年的科学研究证实，存在这一系列异常中某几条的病人，可能同属于一种病，于是我们以“***综合征”来命名。如多囊卵巢综合征等。这类疾病很难谈得上确诊，更像是症状类诊断及集合归类。

检查检验类

很多检查检验指标异常，其实可以当作临床症状看待，但有时候也可以作为诊断看待。如贫血，本质上是个症状，但是我们可以通过血常规明确其贫血的程度，并进行分度。所以，我们也把贫血作为一个诊断。而实际上，贫血的诊断仍然是现象级的（症状水平的），因为其背后的深层次原因可能是：地中海贫血、营养不良性贫血、再生障碍性贫血。

病原学诊断&病理学诊断

这是业界普遍认可的诊断疾病的金标准。

所有感染性疾病，都应该以病原学诊断为金标准，也就是看到导致感染的细菌、病毒、寄生虫，或者发现它们在我们身体内存在的直接证据，如病毒的抗原、寄生虫的虫卵等。

组织病理学诊断，普遍认为是所有非感染性疾病的诊断金标准。

如，各种良恶性肿瘤、肾小球肾炎、肝硬化、再生障碍性贫血等。

任何疾病，如果能拿到病原学诊断或者病理学诊断，一定是有限考虑的诊断策略，因为它更精准，更明确。

关于临床诊断：

临床上，有些疾病，虽然有病理学、病原学等金标准的诊断方法，但是因为诊断敏感性低，很容易漏诊，或者诊断代价比较大，要么涉及费用高、或者有侵入性，诊断风险大，我们可能也会采取临床诊断的方式来定义。如，侵蚀性葡萄胎，这是一种恶性滋养细胞疾病，是一种恶性肿瘤，理论上要有病理才能确诊，但是因为获取病理确诊往往比较困难，所以，我们会制定一定的临床诊断依据，病人临床特征（包括检查检验）只要符合一定标准，就可以诊断她是侵蚀性葡萄胎，就可以给病人上化疗。

诊断和治疗不是一回事：

诊断未必能指导治疗！

老百姓所理解的，只要诊断清楚了，治疗不就明确了么？

其实不然，诊断清楚，无疑对指导治疗是有益的，但是，临床上很多疾病，确诊的意义并不在于治疗，确诊的意义就只在于确诊。

也就是说，确诊是确诊了，但是确诊和不确诊，并不能给病人带来什么实际上的帮助，只是解开心中疑团而已。

病例讨论的时候，这是医生理念发生冲突比较多的一个点。有些疾病，病人症状已经比较典型了，但仍无法确诊，可能是这个，也可能是那个，要明确诊断可能需要一些侵入性检查，病人势必要付出一定风险和代价。但是，即便确诊了，对治疗也造不成策略性的影响。所以，我经常会怼一句话“确诊是可以确诊，可是对病人能有什么好处？”

但是，抱着科学严谨的态度，确诊，一定是一个学术性医生所要追求的主要目标之一。

这是需要治疗的情况！

临床上，因为“确诊”金标准，还有不少导致过度治疗的情况！

如很多细菌带菌状态！

胃幽门螺杆菌阳性、阴道霉菌阳性、支原体阳性、伤口细菌培养阳性等。这些是否一定需要用抗感染治疗呢？关键是，这些人未必有症状。

因为有了这些病原学证据，临床医生很难决断，不治疗，都查出来了，说不过去，关键是病人老问，不只是问，关键还“ 拷问”！面对病人的连续“ 拷问”，医生往往无从招架，只好从了！

这时候，能坚守阵地的医生，都是优秀的！

类似情况，我临床上遇到不少，包括我自己体检幽门螺杆菌阳性的时候，我也没有用药，因为没有症状。

关于伤口脂肪液化，同时培养出细菌阳性，甚至局部化脓的时候，是否一定要用抗生素治疗呢？其实病人如果没有全身症状，只是局部感染，畅通引流，坚持换药、消毒，是不需要全身用抗生素的。

很多妇女，都可能在没有症状的时候，培养出白带霉菌，没有致病，也未必需要治疗。

这里就要说到新型冠状病毒肺炎的问题了。

CT诊断，和病原学诊断的问题。

病原学诊断，就是前文说的金标准诊断，是真正意义的确诊。

而CT诊断，是能算临床诊断，不能算确诊，因为它只是现象级的，可能存在一定误诊可能性。

从治疗分析

新型冠状病毒的治疗，主要是对症支持治疗，并没有特效药物治疗。即抗病毒治疗，目前来说，也没有特异性的抗病毒药物。也就是说，它是什么病毒感染导致的肺部实变，其实并不那么重要。重要的是，病人的肺实变了，病人出现缺氧了，出现呼吸困难了，或者出现电解质紊乱了，病人需要呼吸支持治疗，需要营养支持治疗，需要纠正电解质紊乱的治疗。而这些，和确诊病人是不是新型冠状病毒感染并无关联。

确诊新型冠状病毒感染，某种程度来说，目前意义还仅仅停留在统计学层面，方便准确统计数据。只有特效药物出来以后，才能正在指导临床用药。

而，即便特效药物出现后，也未必需要核酸确诊才能给予抗病毒治疗，除非这个药物存在高概率的严重不良反应，或者价格十分高昂。我们假定病人就是这个病，给与试探性的，诊断性的治疗可不可以？临床上是有这样的作法的。

核酸诊断的局限性

核酸监测诊断新型冠状病毒肺炎，其实是存在局限性的。其中最显著的就是，假阴性的问题。病人明明是这个病，可反复检测多次都是阴性。虽然在没有特效药物治疗的情况下，这未必影响治疗，但是却非常干扰医生的思维，且影响病人的心情。

所以，引入非金标准的诊断策略，对于疾病的治疗还是有意义的。医生可以不用纠结于核酸知否阳性，能不能下诊断，对凡是肺部CT表现符合新冠肺炎的病人，都无区别对待，都按新冠肺炎处理，这未必能节省时间成本、经济成本，但是可以节省已经不堪重负的一线医生极大的思维成本。可能一般人，或者身居二线、三线的上级大夫、大教授们，已经体会不了一线大夫因为诊断而纠结所要付出的巨大的思维成本，但这却是真实存在的。

不过，这并不意味着核酸检测手段的废除，金标准是一定要做的，如果测出来阴性，仍然要反复查。引入CT为诊断依据，只是放款了诊断指征而已。就目前疫情大环境下，个人认为这并没有什么坏处。