作者：任平生

医院院长被查处，医保局副局长被免职，县委书记被撤职，最终惊动省委书记：毫不妥协查下去......这一连贯的操作，是去年备受关注的「安徽太和医疗机构骗保事件」的后续。截至目前，事件虽然已得到处理，但对欺诈骗保行为的查处并没有停息，太和医疗机构骗保事件不是终点，更像是「巨浪」将起的节点。

县医院骗保惊动省委书记

车接车送、包吃包住、免费体检，「看病住院」变成了体验「养爷店」。

2020年12月，安徽省太和县第五人民医院、东方医院等4家医院以「免费」套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌虚开医疗项目骗取医保基金问题被曝光。随即引发社会广泛关注。

中央纪委针对此事件的发文显示，“医院涉嫌存在‘包吃包住、车接车送、免费体检、降低入院标准’等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药的现象。”

媒体报道称，当地中介按照医生「指定」需求，搜罗愿意住院的人员接送到医院；医院现场「量身定做」病历，之后假患住院领钱，有人甚至一年内在3家医院免费「享受」9次「送钱」服务。一个流程下来，中介，医院，假患者都捞到了「油水」。

日前，4家医院被解除医保结算协议，多名责任医师受到严肃处理，违规金额被追回。案件移交公安机关处理。

正当人们以为事情已经平息之时，2月18日，安徽省纪委监事会一纸通报又将事件送上热搜：太和县县委书记杨波因涉嫌严重违纪违法，被撤销党内职务，并政务处分。媒体报道称“骗保事件正是杨波被查的导火索，安徽省纪委因此决定查处杨波。”

因骗保事件被查处的官员不止杨波一位。《中国经营报》援引太和县一名官员的说法，2月8日，太和县委宣布太和县医保局的副局长、党组副书记梁博被免职，纪检部门还没有公布对他的调查结果。

不过，事件依然没有因此停止，反而又惊动了省委书记。

2月19日，在中央第五巡视组巡视安徽省反馈意见整改大会上，安徽省委书记李锦斌表示，将以整治太和骗保等问题为切入点，毫不妥协纠正纠错形式主义官僚主义。

一起骗保事件的查处及其复杂，因为牵涉多个链条。正如中央纪委在发文里所总结的，医保体系涉及医疗服务的供应方、需求方以及医保基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，风险点多，骗保行为花样百出，监管难度很大。而太和医疗机构骗保事件里，从医院院长，到医保局副局长，再到县委书记都被处分，这在国家医保局组建成立的两三年里很是罕见。

风不平，浪就不会净。

紧接着的2月24日，国家医保局曝光9例典型的骗保、贪污及挪用公款案件。

健康界梳理发现，9起案件中，分别牵涉到医院院长、副院长、医院财务、医生、药师和药厂员工、专科院校教师、参保人等多个角色。其中，仅“辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案”中牵涉到的人员链条多达6个之多，医院院长伙同医院内、外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，其中利益纠缠之复杂令人瞠目。

也就是在这两天，又有媒体曝出位于安徽省泗县的泗县百姓医院，其院长、副院长、科主任、医生及护士共21人因多年来联合骗保而获刑。

严打骗保的背后：资金缺口趋势已很明显

不同于以往对欺诈骗保的查处、曝光，此次安徽太和骗保事件被接近国家医保局的人士形容为「非常重要的节点」「接下来的打击骗保的力度会大大加强，零容忍。」

严打的背后，需要看到的是国家医保将要面临的资金压力。

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。自此这个四权归一的「超级医保局」开启了「逐步从以增量为主转向更加关注存量改革、从被动支付转向主动购买、从碎片化转向更加强调统一性」的工作思路。

当增量明显放缓且支出不断增加时，优化存量成为最优选择。在医保基金的存量改革上，国家医保局明确三大抓手，改革医疗服务支付方式、推行国家级带量采购降低药品、耗材虚高价格以及严厉打击欺诈骗保。

众所周知，医保基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」，事关健康中国战略规划的胜利成果。然而，现实情况是，医保基金池的「容量」却不容乐观，逐渐显示出流出大于流入的迹象。

一个重要因素是「深度老龄化社会」的到来。

根据国际标准，一个国家或地区65岁及以上的人口比例达到7%以上，即可被称为老龄化社会；65岁及以上的人口比例达到14%即可被称为深度老龄社会；而当65岁及以上的人口比例超过21%时，则被称为进入超级老龄社会。

一份名为《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》的研究指出，2021年将是我国人口老龄化发展历程中的重要节点。根据目前的人口预测数据，2021年后我国65岁以上老年人口占比将超过14%，我国将从老龄社会进入深度老龄社会；到2030年这一数字将达到19%，2035年达到23%。

该研究还指出，进入2027年以后，在上世纪60年代中期第二次生育高峰阶段出生的人群开始步入老年，届时我国老年人口数量将加速增长，预计2027年-2035年期间，我国65岁及以上老年人口年均增长1270万人。

这个数字对医保基金池影响的可怕之处在于，人口规模和结构的变化是决定医保基金收支平衡的基础性因素。一旦规模和结构发生变化，则医保基金池的容量也会随之变化。

目前，我国医保构成包括城镇职工医保和城乡居民医保两大类。在医保的缴费上，职工医保是参保人和其所在单位雇主按规定缴费基数和缴费比例承担；居民医保是参保人和各级财政按规定金额共同承担。而医保的支出一般分为住院报销和门诊报销两部分，两种报销有各自的起付线和报销比例。

总体而言，在医保基金的流入上，职工医保大于居民医保，但在医保的支出上后者却高于前者。这与居民医保所覆盖的人群多为医疗需求强烈的老年人、低收人者居多有关。而老年人口的规模和比重的不断增加，使得医保基金支出也随之增多。

2月20日，国家医保局副局长施子海在国务院新闻办召开的例行政策吹风会上介绍，根据统计快报，2020年医保基金的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元。

不过，他补充表示，尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且其结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。去年8月，城镇职工医保医保个人账户改革征求意见稿，就是想将职工医保中个人账户的部分调整一部分到统筹账户里去，以充实统筹基金的弹药。

随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

上述研究报告的预测结果显示，在现行制度下，到2021年左右居民医保「当年结余」即有可能出现缺口，到2023年左右「累计结存」也将首次出现缺口。

同时，对于职工医保而言，当年度新出生人口持续下降，劳动年龄人口的逐渐减少，职工医保缴费人数和占比也将持续下降。报告预测，在现行制度下，职工医保「当年结余」也将在10年后首次出现缺口，「累计结存」将在2039年左右出现缺口。

前有老龄化持续升高，后有新出生人口持续下滑，两者「围追堵截」下，最终会使得整个医保基金在2026年的「当年结余」首次出现缺口，到2034年「累计结存」首次出现缺口。一些劳动力人口流出较多、人口老龄化速度较快的地区所面临的形式更加严峻。

此时只有一种可能性来提高医保基金池的增量，即加大财政投入。比如，今年的政府工作报告中明确，2021年财政将拨付每人30元经费投入到居民医保中。

然而，这样的投入相比于上万亿的医保支出而言毕竟有限。同时，从人均GDP的角度而言，我国「未富先老」的现象已经在发生，意味着我国人口老龄化与政府财政支付能力之间的矛盾将更加突出，财政的负担也很沉重。

如此情形下，医保方面所面临的压力显而易见，也显示出医保在存量改革的深意和「挤水分」的重要性。

三年共查处73万家定点医药机构

力度持续加大

说到「挤水分」，三大抓手中的带量采购和医保支付方式改革，都已显示出威力。

原来1.3万元的心脏支架降至700元，每年减少医保基金和患者支出100多亿元；已经进行了三批的药品带量采购共涉及112个药品品种，每年减少费用约539亿元......再加上多个省级、地市级药品、耗材带量采购联盟，当带量采购常态化机制化进行，预计每年可节省的医保金将超过600亿元，并且这个数字还随着药品和耗材品种的增加而增加。

同时，医保的总额预算制使得医保支付从被动转变为主动，有效「平滑」了医保费用的支出水平。

来自中国社科院公共政策研究中心的报告显示，医保付费总额控制改革前后12个月内，人均住院费用、人均医保支付额发生了明显变化，医保的费用支出被有效「平滑」。

图：医保付费总额控制前后人均住院费用和人均医保基金支付变化情况

从上图可以看出，改革前，人均住院费用和人均医保支付水平较高的往往发生在年初，并随着月份的推进，两者均呈现下降趋势。而改革后，人均住院费用和人均医保每月支出水平相差不大，从整个年份来看，两者分布较为均匀，仅在一年中的年初和年末支出水平相对略低。

那么，另一大抓手——打击欺诈骗保的「业绩」怎么样？

根据国家医保局近三年统计数据，2018-2020年，国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗保行动中共追回医保资金348.74亿元，三年追回的医保资金分别为10.08亿元、115.56亿元、223.1亿元。

这四个数据呈现出两个值得注意的地方。第一，追回的资金数在逐年倍数增加；第二，3年内追回资金总额不足带量采购一年所节省的医保费用。两者合计，预示着查处范围和力度或许会继续加大。

另外，在检查的定点医药机构数量上，2018——2020年，各地共检查定点医药机构27.2万家、81.5万家、60余万家，查处违约违规违法机构分别为6.63万家、26.4万家、40余万家。

后者与前者的比值，即为查处机构占被检查机构的比率，分别为24.3%、32%以及66.6%。显示出医保局的查处力度在不断加码。

值得注意的是，在2019年全年检查81.5万家定点医药机构的情形下，追回医保资金115.56亿元，而2020年全年检查数量下降、追回医保资金却较2019年翻了近一倍。

医生与医保的微妙关系

实际上，对医保基金的监管而言，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，难度极大。

中央纪委在发文中指出，医疗体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，骗保花样众多。

部分参保人、定点医药机构、医务人员、行业主管部门、监管机构等多方博弈，一旦利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保更加隐蔽。

比如，以往查处的案例显示，某定点医院招揽人员住院后，通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益；

有医保中心工作人员利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，将暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同医保定点药店老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人账户上的资金。

除了骗保链条极其复杂之外，医保经办还面临着对欺诈骗保认定的难题。

事实上，无论是医院还是医保，都深知定点医院在一个区域范围内的功能作用。

上述接近国家医保局的人士告诉健康界，「医保局对严重欺诈骗保的行为认定很谨慎，因为一旦错误认定取消定点资格，会对当地人群的就医问诊造成很大影响。」

从曝光的一些典型案例看，欺诈骗保分为「主动」和「被动」，所谓主动，即单纯为了诈取医保资金，本质上与诈骗无异；而「被动」则另当别论，其往往伴随着实质性的医疗行为。

上述业内人士进一步透露，在去年查处的220多亿资金里，被动套保的案件占比较多，且多发生在基层医疗机构。

「不排除有主动骗保的医生，包括开展过度医疗，大检查、重复收费套取医保，而也有一些被动套保的医生或医院，多数可能因为患者的治疗费用」一位在某县级二甲医院工作的医生解释说，被动套保的医院，可能是因为一些治疗技术、药品等未纳入医保报销，但患者又没有足够的费用去负担，于是抱着侥幸心理，被动套取医保里的其他项。

对医生而言，冒险的是，除了面临相应处罚外，还将被撤销医保医师资格，禁止开局医保处方药品，也就意味着失去了患者。「但如果不这样做，基层医院生存发展也将面临其他新的难题。」

在他看来，这是医生的无奈，也是与医保之间的关系的微妙之处。

另有行业研究者向健康界表示，经济发达地区的基层医院的骗保行为，对医保资金的损害远高于经济欠发达地区。当然，这并不能为经济欠发达地区的医院违规骗保的行为开脱责任。

公安、司法、卫健部门介入

主要查处方向确定

2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）正式对外发布，这是我国医保领域的第一部监管条例。《条例》出台将改变我国医保领域缺乏专门法律法规的状况，为有效实施医保基金使用监管、维护医保基金安全提供了法律保障。

以往，即使医保中心的经办人员知法律、懂财务、通医务，满足复合型人才的条件，但仍然面临着监管的大难题。

正如中纪委的发文里所说的那样，医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约着监管人员的行动成果。

当缺乏部门联动、社会监督时，医保经办人员将会遇到层层阻力。

比如，在没有公安部门的介入下，医保经办人员在对医院的违规材料搜集时，医院经常会百般阻挠，导致工作无法有效开展。

但《条例》的出台打破里这一局面。

《条例》构建系统的基金使用监督管理体制机制，建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制。

也就是说，部门之间的联合监管不会再出现无约束的松散状态，而是有了框架依据，必须执行。事实上，据媒体报道，安徽太和骗保事件正是因为有了公安和纪检的介入，才得以深挖到存在利益「中介」的层面。

在2月20日举行的国务院政策例行吹风会上，出席的不只有国家医保局的官员，还有司法部、公安部刑侦局以及国家卫健委的相关官员，共同介绍《条例》的有关情况。

值得强调的是，《条例》综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严打医保基金使用中的违法行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分。

在上述政策吹风会上，为促进医疗机构在2021年里依法合规规范使用医保基金，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉强调，今年要会同相关部门开展专项整治，促进合理检查。重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。

来源：新浪医药。