全国严打下 大三甲医保违规几百万仍常见

时间:2022-05-12 11:23:35   来源 网络   作者:网络

1月27日,北京前海股骨头医院骗保,被处罚款1.42亿元;

2月10日,阿斯利康工作人员涉嫌骗保,团伙17人被采取刑事强制措施;

4月20日,华中科技大学同济医学院附属同济医院(下称:武汉同济医院)被查出骗取医保基金2300多万元,违规使用医保基金近亿元,接到5900万元巨额罚单。

以上是2022年以来,医保、医疗圈备受关注的几起骗保案件,然而比起这些性质恶劣的大型骗保案件,40余万家“违规使用医保基金”的医疗机构也应受到关注。

正如国家卫健委卫生发展研究中心研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹曾接受媒体采访时表示:“性质非常恶劣的恶意骗保事件,其实不是特别多”,“但扩大临床指征,让原本可以在门诊治疗的(病人)住院治疗,消耗更多医保统筹账户资金”等现象仍然比较普遍。

自2021年5月1日正式实施《医疗保障基金使用监督管理条例》以来,福建、陕西、河北、辽宁、广西、吉林......多地开启大巡查,有些则顺延至2022年年中。

无论是被关注的恶劣欺诈骗保大案,还是医疗机构医保基金使用的日常巡查,都并非终点,而是监察趋严的起点,实际也证明,参与骗保的医院等级、骗保的底线和上线也被突破。

01

大三甲只“退回”医保基金几万元?

院长:一年违规几百万常见

舆论聚焦之外,5月9日福建医保局官网上,因违规使用医保基金的12家医疗机构稍显寂静。

一次性公布12家、涉及康复医院、部队医院、妇幼保健院、老年医院等三级综合、专科医院,要求医疗机构“退回”金额几千到几万不等。

图源:福建省医疗保障局官网

赛柏蓝梳理发现,12家医疗机构中,串换诊疗项目收费、重复收费、对“非传染病患者加收手术治疗(传染病患者手术加收)”进行超标准收费;将不合适的分组套用在其他分组上;病案首页书写不规范等违规行为明显。

实际上,针对医院违法违规使用医保基金,各地有“负面清单”。

清单中规定,“以骗取医疗保障基金为目的,实施了负面清单行为之一的,定性为欺诈骗保。”

但如何判定主动还是被动?仍较为困难。“负面清单”的颗粒度目前不够精细,国家医保研究院的一位原研究员向赛柏蓝表示,很多地方依据“清单”搞一刀切。

这也导致医院被查出违规使用医保基金后,医保部门要求“退钱”时,常会出现医保部门与医院进行博弈、商讨,甚至院长出面刷脸,以求少退回一些钱的情况。

“每年医院和医保部门结算时,医保部门要求退回几千万,院长出面,虽能少退回一部分,但解决的是小问题。”武汉某三甲医院院长向赛柏蓝透露,大三甲违规使用医保基金几百万比较常见,因为诊疗过程中,不能保证每一个诊疗行为都极为规范。

不同于日常的飞行检查,很多超大医院如果不是被知情人士举报,很难找到其骗保确凿证据。

“哪怕现在实现了信息化,但一家大三甲上万条收费项目,即使正常的飞行检查也需要十天半个月才能检查完毕”,上述三甲医院院长表示。

多位业内人士也表示,大三甲审查困难。

而正常的巡查,上述院长坦言“民不告官不究”。“巡查预先告知时间,但也有个好处,就像个锤子,虽然只锤一个点的钉子,但其他钉子也会若有所思,有一定震慑力。”国家医保研究院的一位研究员表示。

02 引发医院连锁反应

在业内人的记忆中,每年4月被称为打击欺诈骗保监管月。

4月虽过,但2022年新一轮的监察工作仍在进行,武汉同济医院骗保事件曝光后,多地相继通报医疗机构“违规使用医保基金”问题。

5月10日,安徽通报16起违法违规使用医保基金典型案例;海南陵水17家一级定点医疗机构违规使用医保基金被查处;四川巴中市医保局曝光10起医保基金违规案例......

不同于历年来的一贯操作,如今不仅瞄准民营医疗机构,大型公立医院也在密切监察范围内。

2021年共检查定点医药机构70.8万家,查处41.1万家,追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起,抓获犯罪嫌疑人5002余名,追缴涉案医保基金5.1亿元,侦破非法经营医保药品案件349起,涉案金额达15亿元;向纪检监察部门移送专项问题线索212起。

“要查就查大医院,每个地方大医院规范了,小医院也就规范了,各省的大医院是当地其他医院的龙头,示范作用非常明显。”上述院长如此建议。

此外,从民营医院、公立医院在医保基金中的占比也可说明要查就查大医院,公立医院、级别越高、体量越大的医院占比越多。根据财政部社会保障司司长符金陵对外公布的数据,2018年非公立医疗机构的医保份额3700亿左右,约占医保基金总支出的21%。

但多位专家向赛柏蓝表示,医院被查后,虽然罚款处理,不过只要不关停,影响不是很大。“有医院被查后降级的,也有县级医院巨额罚款后,经营不善倒闭的,有一定的震荡期,但更多的是名誉、相关科室创收、人员变动的影响。”一位国家医保研究员表示。

原陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示,公立医院不可能被整垮,但民营医院就不一定了,很有可能因欺诈骗保一下子垮掉。

03

反骗保、监察追回医保资金

赶超集采

严打骗保、监察的背后,医保资金压力日趋明显。

一位三甲医院院长向赛柏蓝表示,要想把医保盘子做大,一方面是提高投资水平,即个人支付比例增高,国家配套增高;另一方面就是医疗费用压价,通过集采把药品、耗材价格降下来,但现在经历过几轮集采降价,很多药品都已调整到一个合理的空间;第三方面就是规范诊疗,不通过搞过度医疗来产生医疗费用。

自2018年国家医保局成立,优化医保资金的使用,存量换增量。就此,国家医保局明确三大抓手:进行医疗服务支付方式的改革;推行国家级带量采购以降药品、耗材价格;严厉打击骗保及进行医保基金使用的监察。

然而,我国人口老龄化,人口流动让增量速度放慢;前五次集采也已将药价压缩至合理空间;剩下的就是打击骗保与医保基金的合理使用。

图源:《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》(以下简称《快报》),2021年城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元,同比增长6.9%。

《快报》显示,2021年,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元,年末基本医疗保险(含生育保险)累计结存36121.54亿元。

目前医保基金虽有结余,但动力不足。2021年发布的、一篇名为《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》的论文提到,按照现行制度下医保基金运行不具有可持续性,预计当年结存在2026年左右首次出现缺口,累计结存在2026年左右出现缺口。

图源:《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

人口老龄化趋势明显,医保缴费人数在参保人数中比重持续下降;工资增长缺乏,医保基金收入放缓,通过集采、规范诊疗行为,减少过度医疗,医疗浪费成为激活医保动力之一。

日前,媒体从全国医疗保障工作会议上获悉,前五批国家集采药品和冠脉支架2021年节省用药费用近1700亿元,国家医保谈判药品2021年累计减负1500亿元。

未来,若集采将药品、耗材价格虚高部分压缩完毕,通过反骗保、医保基金监察所节省的医保基金或赶超集采。

04

药企合规建设进入深水区

2021年以来,国家在医疗服务、药械、医疗保障、上市监管等多个领域均出台了大量新法规和新政策,且对医疗医药行业重点监管领域进行了严格执法。

在国家多项政策驱动下,整个医药行业发生了较大变化,风险与机遇并存,国内医药企业也逐渐向创新驱动型转变。

一位医保研究院研究员表示,因骗保或违规使用医保基金被查的医疗机构,对药企有影响,但总体来说,影响有限。

一些医疗机构虽多次暴雷,但对其处罚,除了罚款,并未关停,整体来说,处罚力度不够。医疗机构比较特殊,即便多次被检查出安全消防通道不规范,也不会骤然停业整顿,目前最长停业的医院也只有西安国际医学中心,停诊三个月,其他医院都较短。

武汉一位药企销售表示,目前同济医院被查尚未造成影响,“可能骨科耗材企业有影响,但也只是所在医院的耗材销量。”

“如果停诊8个月,有影响”——长期跑武汉市场的医药代表补充道。

国家执业药师发展研究中心副主任康震也对赛柏蓝表示,“整体对药企影响不会太大,只是处罚医院而已,医院不停业,药还得用,只是患者到医院看病报销有影响;对于医药商业影响大一些,即使医院被罚资金周转困难导致给药企、耗材结算困难,但结算是商业也不是工业,当然或多或少也会受到影响,但也就是这家医院的销售。”

但不可否认的是,“医院被查后的整顿期销量肯定下滑,患者减少,处方更加严格,尤其一般依靠带金的产品,销售肯定受到冲击,但品牌产品虽有影响但会小一点。”康震补充道。

国家对医院、医生处方行为监管越发严格的情况下,医保目录外药物、重点监控药品等会越来越难。另外,DRG支付方式改革一定程度上也会影响诊疗行为,对医生开方、耗材、用药有影响,影响药企商业,销量减少,药代压货现象更为明显,也会促使药企转型。

自从曝出阿斯利康工作人员涉嫌骗保后,医保部门似乎也开始盯上药企,药企合规部门建设也逐渐进入深水区。

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