牢记7张图

快速掌握抗凝药的交叉使用

凝血过程是一系列凝血因子相继被酶解激活的过程， 最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程按凝血因子启动顺序，分为内源性、外源性以及共同凝血途径。抗凝治疗的目的在于阻止高危病人的病理性血栓形成，防止已形成的血栓继续发展。

根据给药途径和作用机制的不同，临床常用的抗凝药物可分成2大类：

01注射用抗凝药：

（1）间接凝血酶抑制剂：肝素类（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠）。

（2）直接凝血酶抑制剂：比伐芦定、水蛭素等。

02口服抗凝药：

（1）维生素K拮抗剂：华法林。

（2）凝血酶抑制剂：达比加群。

（3）Xa抑制剂：利伐沙班等。

临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，以下就为您介绍各种情况下，抗凝药物的选择和桥接用法。

01PCI围术期

2017年《ESC ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者管理指南》中，对于STEMI患者PCI围术期抗凝治疗的推荐如下[1]。

2018年《PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》中，对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI围术期抗凝治疗的药物选择进行如下推荐[2]。

02

房颤合并ACS患者

血运重建前后的抗凝治疗

对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的房颤合并急性冠脉综合征的患者，建议按如下建议处理[3]。

注：UFH：普通肝素；ACT：激活全血凝固时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架：LMWH：低分子肝素；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；Non- STEMI：非ST段抬高型心肌梗死.

03房颤射频消融围术期的抗凝治疗

在房颤射频消融围术期，抗凝治疗占据了主导地位，我们不但需要关注患者是否已进行抗凝治疗，还要关注抗凝药物的使用时间。2020年《ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》推荐如下[4]。

04外科围手术期桥接治疗

桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接；若非急诊手术，多数患者一般术前3-5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。

05妊娠期间的抗凝治疗

华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。06抗凝药之间的桥接

原则上，要在药物相互转换时保持抗凝作用，同时最大限度减少出血风险。

需要注意的是，抗凝治疗前要充分评估获益风险比，为不同患者制定个体化的治疗策略并注意药物相互作用。目前，临床上抗凝药物的交叉使用很常见，抗凝药与中成药的使用并不在少数。中西医结合治疗均有各自的治疗原则和优势，临床上尽量做到优势互补。在服用抗血小板治疗，联合应用活血化瘀类中药时，要注意调整用量。当出现药物过量引起出血倾向时，可适当减少活血化瘀类中药，或使用具有血管保护作用、不增加出血风险的芳香温通类药物，如麝香保心丸。同时治疗过程中，严密观察出血征象，规范用药，尽可能降低出血风险。