2022 CCHC | 从新指南看心衰分类和诊断评估

时间:2022-12-12 14:59:25   热度:37.1℃   作者:网络

为进—步推动中国心血管疾病防治工作,落实“健康中国2030”和《健康中国行动 (2019-2030)》对心血管疾病防治的相关要求,保障每个中国人的心血管健康,由心血管健康联盟、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会主办的2022中国心血管健康大会于12月9日-11日在苏州召开。

本次大会,来自陆军军医大学新桥医院的王江教授以《从新指南看心衰分类和诊断评估 》为题,为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理,分享给各位同道。

什么是心衰?

国内外定义基本都是心脏结构和/或功能异常导致心输出量不足(运动和/或静息)然后出现相关临床症状(气促、乏力等)和体征(肺循环/体循环淤血)。

一、指南指导下的HF诊断

BNP/NT-proBNP、12-导联ECG、超声心动图仍是临床最常用的诊断方法。BNP是心衰中心建设必不可少的诊断化验指标,BNP升高不仅是心脏原因,急性缺血、急性肺栓塞、急性心肌炎、甚至是左心室肥厚及一些瓣膜病等都可能引起BNP升高,所以BNP升高不是心衰的专利,其敏感性很高但特异性不高。

2021年ESC指南推荐:

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在非心脏原因中,BNP会随着年龄逐渐升高。需要注意:NT-proBNP有随着年龄分层诊断的数据。

  • <50岁,NT-proBNP阈值为450pg/ml

  • 50-75岁,NT-proBNP阈值为900pg/ml

  • >75岁,NT-proBNP阈值为1800pg/ml

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心衰诊断流程如下:

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需要注意的是:

(1)我们诊断心衰时需要根据LVEF对心衰进行分型;

(2)我们要对心衰的病因进行不懈的探寻,这也是心衰中心建设的必要工作。能够帮助我们做病因探寻尤其是一些少见病因的工具有核磁、造影、右心导管检查、基因检测、活检等。

(3)要根据不同分型采取不同治疗启动。

二、指南指导下的HF分类

2021ESC心衰分类:

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需要注意的是:

a.HF早期阶段(尤其是HFpEF)和最佳治疗的患者中可能不存在体征;

b.HFmrEF诊断,结构性心脏病的其他证据(例如LA增大、LV肥大或LV充盈受损的超声心动图)诊断更有可能;

c.对于HFpEF的诊断,存在的异常数量越多,HFpEF的概率越高。

2022年ACC指南根据LVEF将心衰分为四类:

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增加了射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF),首次诊断HFrEF,经过3-6个月治疗以后,再次测量LVEF>40%,就可以诊断为HFimpEF。

HFrEF、HFmrEF、HFpEF三类患者经过治疗后,病人转归不完全相同。HFrEF患者经过治疗后可能转变为HFrEF、HFimpEF;HFmrEF患者经过治疗可能转变为HFrEF、HFmrEF或恢复正常;HFpEF患者经过治疗可能转变为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。

关于HFmrEF:

HFmrEF多有结构性心脏病证据(如LA增大、LVH或左心室充盈受损)。

HFmrEF的临床特征更类似于HFmrEF而非HFpEF,更常见于男性、更年轻、更可能有CAD(50-60%),AF和非心脏性共病发生率较低。

HFmrEF患者可能包括LVEF从≤40%改善或从≥50%下降的患者。

欧洲指南推荐对于HFmrEF患者的治疗的推荐药物更多是治疗HFmrEF患者的推荐药物,推荐级别都在2类以上,推荐级别不高,但是几大类药物相似。

关于HFmrEF还有待于进一步探索。

关于HFpEF:

2020年葛均波院士等学者根据病因将HFpEF分为5型

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ESC HAF-PEFF评分分为四步,

初始检查(进行预测评估):心力衰竭症状和/或体征、合并症、活动耐力测试或心肺运动试验、心电图、标准超声心动图、利钠肽

诊断检查(超声心动图和利钠肽评分):综合超声心动图、利钠肽

进一步检查(在不确定的情况下进一步的高级检查):运动负荷超声心动图(检测舒张功能)、有创血流动力学监测

病理学检查(最后病理学):活动而耐力测试或心市运动试验、心脏磁共振、心脏或心肌外组织活检、心肌显像、基因学检测、特定的实验室检测。

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H2FPEF诊断评分

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关于HFrecEF:

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基线LVVEF<40%;经过3-6个月治疗,LVEF绝对值改善≥10%;第二次测量LVEF>40%,可以归为HFrecEF。

LVEF的改善通常伴随LV容积的减少。

应在基线LVEF后至少3-6个月,血流动力学份定时,测量LVEF的变化以确定HFrecEF,以避免心率或负荷条件变化引起的急性性LVEF变化。

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在治疗过程中HFrecEF与HFpEF、HFrEF根据治疗情况存在动态变化。随着HFrEF的治疗方式的改进和更多新药物应用在临床,约有39%HFrEF患者可以改善为LVEF>50%,而39%HFrEF患者进展为LVEF<50%。

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需要注意:HFrecEF≠HFpEF,即使LVEF>50%也≠HFmrEF,同时HFrecEF不能停药,应继续和遵循HFrEF的GDMT治疗。除非心衰是由特定病因引起如酒精性心肌病、心动过速型心肌病等,从病因上改善后有可能避免终身治疗,否则即使恢复都应该进行从长期治疗。

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三、指南指导下的HF分期

2022年4月2日,美国心脏病学会(ACC).美国心脏协会(AHA)联合美国心衰学会(HFSA)共同领布《2022 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》将心衰分为四期。

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A期 心衰风险期:

有心衰风险但无心衰症状,无结构性心脏病.无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物。可能有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征或肥胖或接触心脏毒性药物,或心肌病遗传变异/阳性家族史。

B期 心衰前期:无心衰症状或体征,但存在下述情况之一:

结构性心脏病,如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等;

充盈压增加:通过有创血流动力学或无创超声心动图等;

具有A期的危险因素,伴有BNP水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高,同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因,如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞,或心肌心包炎。

C期 心衰风险期:

症状性结构性心脏病目前或既往有心衰临床表现。

D期 心衰晚期:

尽管优化指南指导的药物治疗,患者仍有影响日常生活的心衰症状,难以控制并导致反复住院。

四、指南指导下的AHF分型

2021 ESC 将AHF分为四类:

急性代偿性HF、急性肺水肿、孤立性右心HF、心源性休克

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注:

a心输出量低可能是正常的。

b需要正性肌力药和/或血管加压药的湿冷型可能很少发生。

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