D. Vlahakos教授强调，在CKD患者中应基于eGFR和白蛋白尿等问题调整RAS抑制剂剂量以降低不良事件发生率的重要性。最终实现更低的降低全因死亡率及CV死亡率。

要点：

• 该讲题总结了在CKD患者中，调节RASi的剂量需要考虑的因素有：eGFR、白蛋白尿以及K⁺水平：
• 持续使用RASi的优势：延缓CKD的进展，减少MACE和死亡率；
• 应该根据病人的特点、合并症和合并治疗进行个体化诊疗。

意义：

• RAS的抑制对于CKD患者的心血管保护至关重要
• 平衡RAS抑制的好处至关重要，要防止贫血、高钾血症和CV的发生，防止上升的住院率和死亡率

正文：

CKD的负担 (Kovesdy CP. 2022)

• 全世界范围内，CKD影响了大约10%的世界人口
• 导致CKD的主要原因包括衰老（40岁后1mL/min/年的肾功能丧失）、高血压、肥胖和糖尿病
• CKD导致的死亡从1990到2017上升了41.5%：
• 在2013年和2017年，CKD分别是第19位和第12位的全球死亡原因
• 据预测，到2040年，CKD将成为第五大死亡原因

 

较低的eGFR和较高的白蛋白尿与较高的全因死亡率和CV死亡率有关 (Van der Velde M, et al. 2011).

• 如果eGFR<60 mL/min/1.73 m²持续3个月以上，全因和CV死亡的风险会增加；
• eGFR越低，死亡率越高。
• 白蛋白尿越高，全因和CV死亡的风险就越高。
• 蛋白尿较高的患者比蛋白尿较低的患者有更高的死亡风险。 (CKD Prognosis Consortium. 2010).

eGFR越低，白蛋白尿越高，CKD的风险越高

• 中度CKD-eGFR为30-44 mL/min/1.73 m²
• 严重的CKD-eGFR为<30 mL/min/1.73 m²
• 肾衰竭和ESRD-eGFR<15 mL/min/1.73 m²
• 正常至轻度白蛋白尿以ACR<30 mg/g为标准，中度白蛋白尿以ACR 30-300 mg/g为标准，严重白蛋白尿以ACR >300 mg/g为标准。

SBP越高，eGFR越低 (Grassi G, et al. 2016)

• SBP越低，肾功能衰退速度越慢
• 未治疗SBP的患者每年损失12mL/min的肾功能
• 高血压的指南几乎都同时指出，制订降压目标时需要考虑年龄和白蛋白尿：
• 正常情况下，血压应<140/90 mm Hg
• 如果有白蛋白尿，血压应<130/80 mm Hg
• 目标血压应根据患者的特点、合并症和同时进行的治疗进行个体化。

高血压药物

• ACEi和ARBs在20世纪80年代和90年代被研发。
• 血管紧张素II选择性地收缩流出的动脉血管，增加进入肾小球的压力；ACEi和ARBs扩张流出的动脉血管，降低进入肾小球的压力，从而减少蛋白尿，确保肾脏保护。(Triposkiadis F, et al. 2012).

厄贝沙坦治疗糖尿病肾病试验 (Lewis EJ, et al. 2001)

• 在CKD患者中使用血管紧张素系统抑制剂可以推迟肌酐翻倍、ESRD进程或降低因肾脏原因死亡的发生率。
• 一项涵盖1,715名SBP相近的2型糖尿病肾病患者中的试验发现，对比氨氯地平或安慰剂，厄贝沙坦可以降低肾小球压力及减少蛋白尿的出现。

建议对有白蛋白尿和CKD的高血压患者使用RASi，但应确定耐受性。

• 大多数研究表明，严重CKD患者中发现eGFR下降提示体内有药物蓄积，因此：
• 药物应从低剂量开始（eGFR越低，剂量越低）
• 日后将剂量增加到较高的可耐受剂量

参考文献

Vlahakos D. The proper dosing of RAAS inhibitors depending on the degree of eGFR and albuminuria. Presented at the 31^st European Society of Hypertension (ESH 2022) Congress on June 19, 2022.