同道咨询病例：

前言：肺结节的诊断说简单也简单，因为许多时候影像典型，甚至很容易从影像直接判断病理亚型；说难也难，又因为有时候似是而非，真的拿不定到底良性还是恶性的主意，而当这时候关系到手术做还是不做，尤其如果做手术要切肺叶的话，更是竭抉择艰难。当结友自己的医生，情况就更复杂了。前些天有位医生同道加我微信，想咨询他自己的肺磨玻璃影，我们来看看到底该如何考量。

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同道年仅32岁，发现右上叶磨玻璃影已经4年了，一直规律随访，但难以定性，对于是否手术也是举棋不定。

我们先来看他2018年2月份时的片子：

病灶出现，整体密度显得较散，而且似乎是多中心的，绿色箭头所指与红色箭头所指是不是中间有隔着正常肺组织。

病灶散在，也不是很纯的磨玻璃影，偏实性的，与血管之间有间隙（黄色箭头）。

病灶有点沿着支气管走行的样子，而且会不会其实总体仍是整个的，只是因为后段支气管的影响，显得红色箭头与绿色箭头之间似乎像分开的。病灶边缘有些不平整（紫色箭头）。

上图层面就像整体一块的了，密度虽然不高。但灶内感染杂乱。

轮廓仍较清。

邻近叶裂处，中间密度偏低点。

影像初印象：

右上叶这样的磨玻璃影，显然不是典型的恶性影像，因为病灶太散了，没有收缩力，也无膨胀感。但要说肯定良性，也难说，因为总体轮廓较清，边缘不平，如果随访不吸收，则也不像是普通炎症的。需要提高警惕才行。

在规律随访中，病灶一直不有吸收消失，似乎略有进展。

2022年12月影像展示：

病灶密度较前增高，整体仍似乎沿支气管分布，相对较散在。

但现在已经基本上是实性的了。围绕着后段支气管走行。

病灶与血管之间有间隙存在（黄色箭头）；整体轮廓较清。

支气管边上较为明显，密度较高。

上图显散在，但整体轮廓仍清

灶内感觉比较毛糙，支气管略显僵硬。

病灶整体轮廓清，内部密度不均，显散。

不是很像块状

整体散在。

叶裂处有牵拉的（粉色箭头）。

叶间裂牵拉明显

但病灶邻近叶裂处的边缘比较光滑，缺乏收缩力或毛刺征，有些像片状，是不是局部积液伴炎性的改变？

影像再考虑：

持续4年了的右上叶磨玻璃影，随访无吸收好转，整体密度有增加进展，总体轮廓较清，灶内密度不均杂乱，支气管略显僵硬，叶间裂有牵拉。恶性不能除外。但会不会是淋巴瘤之类的病变，而不是腺癌？但不取得病灶依据，不确诊是不放心的。

临床决策考虑：

右上磨玻璃影持续存在，恶性不能除外，随访有进展。建议完善气管镜、肺泡灌洗以及结核、隐球菌等方面检查。如果均阴性，由于不能除外恶性，倾向手术治疗以明确。当然真恶性，或低度恶性的肿瘤性病变，谨慎再随访一段时间再手术也是可以的，但估计最后难免于挨一刀。若迟早要手术，则这种病灶还是早点切了明确更为稳妥些。

感悟：

有许多时候，良恶性难定，手术与否难以抉择。我一直强调，我们要抛开最后病理的结果，而从“继续随访一旦恶性的可能后果”和“予以手术结果良性的创伤”之间进行权衡来决定接下来的决策。世事难两全，两者相权取其轻，说说容易做做难呀！

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