【病例分享】秋冬冷风一吹,老人突发心绞痛,怎么回事?!

时间:2023-12-13 23:41:26   热度:37.1℃   作者:网络

病例摘要

患者:患者男性,55 岁

主因:“间断胸痛、憋气伴晕厥12年,再发1月余”入院。1 个月前出门被冷风吹,突感左胸疼痛及憋气,伴左上肢酸痛,放射至后背,服用“单硝酸异山梨酯片以及麝香保心丸”后20分钟可好转,此后上述症状间断发作,1~2天发作1次,要求住院治疗。

1 患者自述

患者12年前便开始无明显诱因出现胸骨后疼痛、憋气,伴心悸、头晕、大汗,随后出现意识丧失,二便失禁,数分钟后自行缓解。就诊于当地医院,行急诊冠状动脉造影,于左回旋支(LCX)置入支架1枚(具体不详)。出院1周后,患者再次因胸痛就诊于心血管病专科医院,诊断为“急性下壁、后壁心肌梗死”,复查冠状动脉造影原支架通畅,给予阿司匹林、地尔硫卓、硝酸异山梨酯、麝香保心丸等治疗,症状仍间断发作。9年前患者无诱因胸痛再发,持续不缓解,伴头晕、大汗,于我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。6年前患者再次因胸痛于我院住院治疗,性质同前,发作时心电图提示多导联ST段抬高,伴短时Ⅲ度房室传导阻滞,心肌酶正常,诊断为“变异型心绞痛”,给予“阿司匹林、氨氯地平、地尔硫卓、单硝酸异山梨酯、劳拉西泮及他汀类、麝香保心丸”药物治疗。既往血脂异常病史12年,现服用瑞舒伐他汀降脂治疗。

2 辅助检查

1.实验室检查:白细胞6.2x109/L,血红蛋白127g/L,血小板179x109/L;生化C21:谷丙转氨酶15U/L,谷草转氨酶17U/L,白蛋白38.5g/L,肌酐82.6μmol/L,葡萄糖5.24mmol/L,总胆固醇2.99mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.57mmol/L,甘油三酯1.21mmol/L,超敏C-反应蛋白2.88 mg/L;cTnI 0.001ng/ml,CK 67U/L,CK-MB 0.4ng/mL,NT-proBNP 68pg/mL。

2.入院心电图:窦性心律大致正常(图1)。

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图1 入院时心电图

3.超声心电图检查:左心房前后径(LA)3.82cm,左心室舒张末期内径(LVEDD)5.34cm,左室射血分数(LVEF)74%,左室室壁不厚、室壁运动协调。

3 诊断与诊疗

诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病;变异型心绞痛;陈旧性下壁、后壁心肌梗死;LCX-PCI术后;心功能Ⅱ级(NYHA分级);②血脂代谢异常。

辅助检查:患者入院后给予冠心病二级预防药物治疗,继续抗冠状动脉痉挛治疗,同时予麝香保心丸降低心肌耗氧量,改善心肌缺血,以改善心绞痛症状,拟择期复查冠状动脉造影。入院后患者诉皮肤瘙痒,胸背部可见片状红疹,疑过敏可能给予苯海拉明肌肉注射,患者症状缓解。半小时后,患者诉胸闷、憋气,血压132/80mmHg,复查心电图示:窦性心律,心室率60次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段抬高,余导联ST段较前压低(图2),立即给予硝酸甘油含服,静脉泵入硝酸酯类药物。

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图2 患者胸闷症状发作时心电图

经上述处理,患者症状无明显改善,仍感胸痛、胸闷、心悸,逐渐出现意识模糊,测血压60/40mmHg,复查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞,急给予多巴胺静脉泵入,改善血流动力学。结合病史,考虑冠状动脉痉挛可能性大,联合泵入硝酸酯类药物及地尔硫卓,患者逐渐恢复窦性心律后,复查心电图ST段逐渐回落。行急诊冠状动脉造影检查,LADp-m 60%~70%节段狭窄,LCXd原支架内40%~50%弥漫性狭窄,RCAd 40%~50%节段狭窄,前向血流TIMI 3级。术后复查心电图,各个导联ST段恢复至等电位线,患者症状消失。

患者症状稳定后完善动态心电图及心肌核素检查,心肌显像提示左室后侧壁、部分后壁呈缺血改变,左室前侧壁近心尖部呈“反向分布”(图3)。患者此次发病仍考虑为冠状动脉痉挛所致,给予阿司匹林、瑞舒伐他汀、氨氯地平、地尔硫卓、硝酸异山梨酯、劳拉西泮、尼可地尔、麝香保心丸联合治疗,随访期间患者症状未再发作。

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图3 患者核素心肌显像

4 病例分析

本例患者为中年男性,12 年内反复发作心肌梗死及心绞痛,并且不能以冠状动脉固定狭窄解释病情变化。此次在秋冬季节,受到冷风侵袭,症状再发,短期内ST段抬高并回落,给予抗冠状动脉痉挛治疗有效,且冠状动脉造影支持上述诊断。

秋冬季节的温差变化较大,忽冷忽暖。这时候,长期高血压、动脉粥样硬化患者和脑血栓、脑梗塞、冠心病患者遇到寒冷空气刺激时,血管会骤然收缩,由于血管内壁较厚,管腔狭窄,加之有大量脂类沉积与硬化斑块,导致血液流通受阻,极易引起心脑血管疾病的发作和复发。

冠状动脉痉挛(CAS)急性发作期的治疗原则为迅速缓解持续性CAS状态:①硝酸酯类药物:首选硝酸甘油,舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾。②钙通道阻滞剂(CCB):短效CCB,与硝酸酯类药物联用能提高疗效。推荐地尔硫卓静滴或冠状动脉内注射。③镇静镇痛药物:慎用吗啡。④抗血小板药物:应尽早使用,可给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg负荷剂量口服,后续阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d常规剂量维持。⑤中成药:对于出现不稳定型心绞痛的患者,在西药常规治疗基础上,加用麝香保心丸,联用麝香保心丸治疗2周~6个月可进一步减少患者心绞痛发作次数和心绞痛持续时间,患者的心电图疗效显著改善。

此外,在对冠心病合并心绞痛患者实施治疗时,要求患者在日常生活中随身携带硝酸甘油或麝香保心丸等药物,在突然发病时及时服用,并且立即停止剧烈运动,平复心情。若临床症状在5 分钟内没有消失,则再次服用药物,如疼痛持续15分钟以上则应该及时送往医院接受治疗。

【参考文献】

[1] Ginghina C, Ungureanu C, Vladaia A, Popescu BA, Jurcut R. The electrocardiographic profile of patients with angina pectoris. J Med Life. 2009;2(1):80-91.

[2] Nguyen TH, Ong GJ, Girolamo OC, et al. Angina due to coronary artery spasm (variant angina): diagnosis and intervention strategies. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021;19(10):917-927.

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