【急诊影像】腹部 | 不明原因腹痛,这个CT平扫你会漏诊吗(附CTA)

时间:2023-12-14 10:48:19   热度:37.1℃   作者:网络

男性,60岁, 主诉:中上腹痛5天。现病史:5天前始无明显诱因出现剑突下疼痛,呈持续性隐痛,无恶心、呕吐,无腹泻,无发热,无呕血、黑便,无胸闷、胸痛,无心悸、气促等症,现来我院就诊。

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发现问题了吗?

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系膜上动脉增粗并密度增高,最宽处直径约10mm。其走行处周围系膜密度可疑稍增高。肠系膜上动脉管壁新月形增厚,最宽处约7mm,密度稍高,动脉期呈充盈缺损,内壁尚光滑、完整,肠系膜上动脉远段局部双腔样改变,范围长约20mm。周围系膜密度稍增高。诊断:肠系膜上动脉壁间血肿形成,远端局限性夹层形成;病变周围系膜区少许渗出。

壁间血肿、孤立性肠系膜上动脉夹层

(isolated superior mesenteric artery disp,ISMAD)

既往一直被认为是一种罕见疾病,其发病机制尚不清楚,可能与遗传、高血压、吸烟等有关,但存在争议;有学者研究其发生与动脉粥样硬化累及中层弹力纤维,真菌及细菌感染的菌栓栓塞动脉滋养血管,肌纤维发育不良及医源性损伤有关,但目前认为其形成的最多原因可能还是动脉粥样硬化,动脉内膜坏死,在血流冲击下内膜撕裂,血液进入中膜,形成夹层。ISMAD 破口大多数起始于肠系膜上动脉(SMA)前壁凸出部分,距离SMA 起始处1.5~3.0 cm, 该部位异常血流动力学是其发生发展的重要因素之一。

一、临床表现:

缺乏特异性,约91%表现为腹痛,通常为突发中上腹疼痛,多为隐痛,少数可表现为剧痛;有些患者可伴有恶心、呕吐、腹泻、血便等。体检可无阳性体征,仅表现“症状与体征分离”的特点,重症患者可出现腹部反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征,提示可能存在肠坏死。

实验室检查可表现为白细胞、中性粒细胞百分比,C反应蛋白等炎症相关指标升高,但特异度和灵敏度低,无临床诊断价值。

二、影像学表现:    

CTA的影像学特征有直接征象和间接征象。

(1)直接征象:壁间血肿形成时平扫密度增高,管径扩张。SMA呈双腔影,假腔呈“新月形”包绕真腔,假腔内血栓形成者“新月形”为低密度影,假腔内未形成血栓者,“新月形”与真腔呈等密度影,真假腔之间为内膜片,真腔可不同程度的受压变细,甚至闭塞,部分患者可以观察到假腔的入口和出口,以上直接征象特异度强,可用于ISMAD的诊断。

(2)间接征象:肠壁增厚或变薄、肠壁不强化或强化减弱、肠管积气、肠管扩张、肠壁坏死等,以上间接征象缺乏特异度, 不能单独用于ISMAD的诊断。

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网络病例:患者:男性,47岁,主诉:突发剧烈腹痛2小时。肠系膜上动脉增粗,内径约12mm,边缘毛糙,周围脂肪间隙模糊。CTA显示肠系膜上动脉内膜片移位,形成真假腔,真腔内见造影剂显影,并见多个溃疡破口;假腔内未见造影剂显影(考虑为血栓形成)。后处理VR图像显示肠系膜上动脉近段显示欠佳,远段见血管显影。CPR、MIP显示肠系膜上动脉腔内线状分隔,真腔内显影。腹主动脉未见明显异常。

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一名 38 岁男性在上腹部CT扫描中偶然发现无症状的自发孤立性肠系膜上动脉夹层。A。胰腺钩突水平的非增强轴向图像显示肠系膜上动脉(箭头)的直径略大于肠系膜上静脉(箭头)的直径。b. 动脉期轴位图像显示假腔、真腔和线性低密度内膜瓣(箭头)。VR和最大密度投影显示假腔(长箭头)和明显的真腔(短箭头)。

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52岁男性,腹部疼痛。(a)胰腺钩突水平的非增强轴向多排计算机断层扫描(MDCT)图像显示肠系膜上动脉直径明显增大(箭头)。(b) 动脉期轴位图像显示假腔的动脉瘤发展(长箭头)以及真腔和内膜瓣的高度变扁(短箭头)。(c, d) MDCT [最大强度投影 (MIP) 和体积渲染 (VR)] 图像显示假腔(箭头)和真腔严重狭窄。(e, f) MIP 和 VR 在 3 个月的随访中显示支架的通畅性(长箭头)和微小的乳头状残留假腔(短箭头)。

三、治疗:

保守治疗是ISMAD患者所有治疗方案的基础,疗效明确且预后较好,以下情况考虑腔内介入治疗:

1.保守治疗一周后症状无缓解甚至加重;

2.夹层动脉瘤形成或破裂;

3.在治疗或随访期间夹层出现明显进展;

4.由ISMAD引起的反复长期慢性腹痛≥3个月,且除外其他引起腹痛的原因;

5.初诊为Sakamoto 分型Ⅲ型且合并腹膜炎表现的患者。

小结:不明原因腹痛患者,如果存在SMA主干扩张,特别是当扩张的SMA主干直径超过10mm时,应高度怀疑SISMAD,如果还伴有SMA周边脂肪浑浊或/和管壁的密度增高,则更有可能为SISMAD所致,应及时进行腹部增强CT或腹主动脉CTA检查,以免漏诊和误诊。

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