急性心衰,利尿、扩血管和正性肌力药如何用?

时间:2023-06-24 10:55:53   热度:37.1℃   作者:网络

利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药是治疗急性心力衰竭(AHF)的主要药物,具体方案基于 AHF的病理生理学特征或临床分型。近期,《《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》发布》,关于上述3类药物的应用,指南主要涉及以下内容。

利尿剂

利尿剂是治疗心衰的重要基石。袢利尿剂作为治疗 AHF 的一线药物,多首选静脉注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首剂量为 20~40 mg,也可用布美他尼(丁尿胺)1~2 mg、或托拉塞米 10 mg。

利尿剂剂量应个体化,一般情况下起始静脉治疗采用较低常规剂量是合理的,而长期使用袢利尿剂的患者、或有大量水钠潴留或高血压的患者可能需要更高的剂量,静脉给药应≥ 2~2.5 倍的口服维持剂量,其后根据疗效和患者状态逐步调整 。在淤血的 AHF 患者使用袢利尿剂后的前 6 h 每小时尿量<100~150 mL 和/或 2 h 尿钠含量 <50~70 mEq,一般提示对利尿剂反应不良。

推荐早期评价利尿剂反应,以识别利尿剂抵抗患者,通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂(如噻嗪类)或其他药物(如 rh-BNP)等快速改善利尿效果。应注意监测血电解质和肾功能,过度利尿可能引起低血容量、急性肾损伤(AKI) 与电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、病情趋于稳定,即应开始静脉向口服袢利尿剂的转换,尽可能以最低的剂量维持疗效。

血管加压素受体拮抗剂更适用于心衰合并低钠血症的患者。该药副作用主要是血钠增高。

血管扩张剂

经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、α- 受体阻滞剂(乌拉地尔),重组人脑利钠肽由于其强的扩血管作用,也归入此类。

1.硝酸甘油与硝酸异山梨酯 :

  • 硝酸甘油静脉给药,一般采用微量泵输注,从 10~20 µg/min 开始,以后每 5 min递增 5~10 µg/min,直至心衰的症状缓解或收缩压降至 110mmHg 左右 ;

  • 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 1 mg/h,根据症状体征可以增加到不超过 10 mg /h。病情稳定后逐步减量至停用,突然终止用药可能会出现反跳现象。

  • 硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药,为避免耐药,可采用偏心给药严重心动过缓(<40>120 次 /min)患者也不宜使用硝酸酯类药物。

2.硝普钠 :能均衡的扩张动脉和静脉,同时降低心脏前、后负荷,适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。

常用剂量 3 μg/(kg · min),通常以 0.5 μg/(kg · min) 开始,根据治疗反应以 0.5μg/(kg · min) 递增,逐渐调整,直至症状缓解、收缩压由原水平下降 30 mmHg 或血压降至 110mmHg 左右为止。停药应逐渐减量,以免反跳。通常疗程不超过 72 h,长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒,合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需避光。

3.乌拉地尔:可降低心脏负荷和肺动脉压,改善心功能,对心率无明显影响

通常静脉注射 12.5~25 mg,如血压无明显降低可重复注射,然后以 0.4~2 mg/min 静脉滴注维持,并根据血压调整。

4.重组人脑利钠肽(rh-BNP):该药可作为血管扩张剂单独使用,也可与其他血管扩张剂(如硝酸酯类)合用,还可与正性肌力药(如多巴酚丁胺等)合用。

给药方法:1.5~2 µg/kg 负荷剂量缓慢静脉注射,继以 0.0075~0.01 µg/(kg·min) 持续静脉滴注,最大可调整至 0.015~0.02 µg/(kg·min) ;对于血压较低患者,可直接以维持量静脉滴注。

正性肌力药

临床上应用的正性肌力药主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药。

1.儿茶酚胺类 :常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的剂量一般在 2~20 µg/(kg · min),但药物反应的个体差异较大,老年患者对药物的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速,用药 72 h 后可出现耐受。正在应用 β- 受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。

2.磷酸二酯酶抑制剂 :常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量依赖性,但其肺血管扩张作用随剂量的增加而增强,首剂 25~75 µg/ kg 静脉注射(>10 min),继以 0.375~0.75µg/(kg·min) 滴注,常见不良反应有低血压和心律失常,早些的研究提示米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿射血分数降低心衰(HFrEF)患者心脏不良事件和死亡风险。盐酸奥普力农在低剂量时,以肺血管扩张作用为主,随着剂量的增加,增加心排血量的作用更为突出并占主导地位,并且不明显增加心率和心肌耗氧量,特别适用于肺淤血伴心排血量降低的 AHF 患者,每日总量不超过 0.6 mg/kg,即相当于 0.4μg/(kg·min) 连续 24 h。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。

3.钙增敏剂(左西孟旦):左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用,负荷量 12 µg/kg 静脉注射(>10 min),继以 0.1~0.2 µg/(kg·min) 滴注,维持用药 24 h ;如血压偏低,可直接静脉滴注维持量 24 h。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。

4.洋地黄类药 :唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物于HFrEF、特别是伴房颤快速心室率(>110次/min)的AHF患者多是首选。可选用毛花甙丙(西地兰)0.2~0.4 mg 缓慢静注;必要时 2~4 h 后再给 0.2~0.4 mg,24h 总量不超过 1.0~1.2 mg。也可选用静脉地高辛注射液。

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( 不同临床类型的AHF治疗策略  )

以上内容摘自:中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等. 急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J]. 中国急救医学,2022,42(8):648-670

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