体温：36.5
血压：90 58 mmHg
性别： 女
年龄：40
心率：66
呼吸频率：19
脉搏：66

主诉：
进行性吞咽困难1年，加重3月

现病史：
一年前无明显诱因出现吞咽困难，于进食固体食物时明显，伴恶心、呕吐，呕吐于进食30分钟后发生，主要为进食食物，无呕血、胆汁、胃酸等，吞咽困难与体位无明显关系，上述症状进行性加重，3月前起进食流质饮食困难，所进食食物大部分均被呕吐出来，症状同前。近2天不能进食。现为进一步诊治遂来我院门诊，门诊行胃镜示：贲门失弛缓症？门诊以“贲门失弛缓症”收住院。病程中无咳嗽、咳痰、皮疹、口腔溃疡、四肢关节痛、发热、腹痛、腹泻、便血、尿频、尿急、尿痛等，起病以来，精神一般，进食如上所述，大小便正常，体重下降（具体不详）。

既往史：
体键，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：
原籍出生长大，否认到过疫区和疫水接触史，否认有毒物质、放射性物质接触史，否认嗜烟酒及其它不良嗜好。

婚姻史：
23岁结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。

家族史：
否认家族遗传病史

月经婚育史：
14（4-6/28-29）量中等，未见血块，经期前后无不适，无痛经。

补充说明：

患者入院后完善相关检查，行贲门失迟缓内镜下球囊扩张术。术后患者仍不能进食，考虑为扩张后食道括约肌回缩，行内镜下再次扩张，患者自诉平时月经量多，不能排外妇科疾病所致慢性失血性贫血可能，行阴道B超后，未见明显妇科疾病

 

 

 

--------------------------------------------- 病例解析 ---------------------------------------------

因患者存在重度贫血，拟输注3个单位悬浮红细胞纠正贫血，持续低流量吸氧、静脉PPI制酸、积极补液、维持水盐电解质平衡等对症支持治疗。