目前，我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲 属供体的活体和部分肝( 含劈离式) 肝移植术的比例正逐年 增加，患儿术后 5 年存活率约 80%，已接近国际先进水平。 肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精 细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。 为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移 植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方 面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。

小儿肝移植术的适应证与禁忌证

适应证 胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证，包括先天性胆道闭锁、Alagille 综合征、原发性硬化 性胆管炎等。近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有 所增加，包括合并器质性肝损伤的 Wilson 病、糖原累积症、 囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的 尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症 ( 纯合子) 等。此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝 硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适 应证。

禁忌证为小儿肝移植术的禁忌证包括: 不可逆的中枢神 经系统受损; 合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭， 如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等; 严重的 心肺功能不全; 严重的全身感染以及难以根治的恶性肿 瘤等。

术前评估

营养和生长发育情况 几乎所有的慢性肝病患儿都会 出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩 盖下，往往会忽视营养不良的诊断。胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和 脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障 碍、视觉障碍等并发症。Alagille 综合征患儿由于慢性营养不良及生长激素轴的改变，除慢性胆汁淤积、心肺畸形、骨 骼、面容和眼部异常外，常伴有生长发育迟缓。

麻醉前准备

择期手术患儿术前禁食油炸及脂肪类食物 8 h，禁饮清液体 2 h、母乳 4 h、配方奶及淀粉类固体食物 6 h。终末期肝病患儿术前常合并营养不良，因此禁食时长需 视患儿具体情况。同时由于并存腹水、肝性脑病、胃排空延 迟等因素，反流误吸风险大大增加。急诊肝移植术患儿的禁 食不可苛求，可按饱胃处理。

肝移植患儿术中病情变化较大，因此 麻醉诱导前应将相关麻醉药品及设备准备齐全。小儿麻醉 机、吸引设备、监护仪、氧源、咽喉镜、插管用品、听诊器、除颤 仪等应检查完毕处于备用状态。加温装置需要提前预热，血 液回收机、多普勒超声仪、凝血功能监测设备、血气分析仪、 高级血流动力学监测等术中常用设备均应处于备用状态。治疗液体以 5%葡萄糖和复方氯化钠、白蛋白等为主，需提 前准备充足的血制品包括浓缩红细胞、冰冻血浆等，麻醉药 和抢救药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品、去 氧肾上腺素、钙剂、利多卡因等需按照患儿体重提前稀释到 合适的浓度。

此外，结合术前对患儿的评估制定更个体化的麻醉方 案，完善麻醉前的准备工作。

麻醉诱导

入室后监测 HＲ、SpO2、ECG 和 NIBP。术前无静脉通道 且年龄小不能合作的患儿，可行七氟醚吸入镇静后开放静 脉。静脉麻醉诱导药中镇静药可选择丙泊酚 2. 5 ～ 3 mg /kg、 依托咪酯 0. 2～ 0. 3 mg /kg 或氯胺酮 1～ 2 mg /kg，镇痛药可选 择舒芬太尼 0. 5～ 1 μg /kg 或芬太尼 2～ 5 μg /kg，尽量选择起 效快的肌松药如罗库溴铵 0. 3～ 0. 6 mg /kg。

肝移植术患儿常伴有大量腹水，腹内压增高导致限制性 通气障碍和功能残气量降低，同时可能伴有活动性消化道出 血、气道高反应性以及饱胃等发生反流误吸的危险因素，因 此更推荐静脉麻醉诱导，以快速达到满意的麻醉深度和肌松 效果。患儿耐缺氧能力差，在气管插管前需延长氧储备时 间，尽量缩短插管操作时的无通气时间。

针对患儿的原发病以及心脏病、血流动力学不稳定、电 解质紊乱等情况，应制定个体化用药方案，并优化药物剂量。

麻醉维持

麻醉维持建议采用静-吸复合麻醉，根据术中血流动力 学和 BIS 值调整麻醉深度和血管活性药的用量。 术中用药尽量选择不完全依赖肝肾代谢、长 时间应用无明显蓄积作用的麻醉药物。常用的麻醉维持吸入药包括七氟醚和地氟醚，两种药物体内代谢率均较低，可 安全应用于肝移植术。阿曲库铵和顺式阿曲库铵较少依赖 肝脏代谢，可优先用于术中肌松维持。瑞芬太尼起效快、作用时间短、不依赖肝脏代谢，可用于术中维持; 舒芬太尼和芬 太尼均经过肝脏代谢，但镇痛效果确切且对血流动力学影响 小，可以根据手术情况在术中追加。

推荐 VT 8 ～ 10 ml /kg，每分钟通气量 100 ～ 200 ml /kg，而 VT 6～ 8 ml /kg( 小潮气量) 的优势尚未证实。 容量控制模式一般适用于体重 15 kg 以上的患儿。术中应 特别注意气道压力变化，避免造成压力伤。体重 15 kg 以下 的患儿常采用压力控制呼吸模式，肝移植术患儿若并存大量 腹水或肝肺综合征导致气道阻力较高则更适合此模式，以避 免气压伤。但通气量易受到气道顺应性、腹腔胸腔内压力改 变的影响，因此术中应注意保持患儿呼吸道的通畅，并密切 观察患儿 SpO2、PET CO2、动脉血气分析及呼吸机参数的变 化，及时调整通气参数。

术中监测

小儿肝移植术麻醉期间情况变化快，应严密监测。针对 患儿的病情及手术需求可以选择个体化的监测方案。常规 监测包括 ECG、NIBP、SpO2、中心静脉压( central venous pressure，CVP) 、有创动脉压、尿量、PETCO2、体温、气道压、FiO2、 吸入及呼出麻醉药浓度等。并定期进行血气分析、出凝血功 能监测。有条件者还可监测肌肉松弛程度、经食管超声心动 图( transesophageal echocardiography，TEE) 以及多普勒肝血流等。

术中麻醉管理

小儿肝移植术一般分为 3 个阶段: ( 1) 无肝前期: 病肝 游离阶段; ( 2) 无肝期: 病肝切除和新肝血管吻合阶段; ( 3) 新肝期: 下腔静脉和门静脉开放，肝动脉和胆管吻合阶段。

术后管理

肝移植术后患儿通常需带管转入 ICU，麻醉科医师应向 ICU 医师交代术前、术中情况及后续应继续关注的事项。术 后应注意持续评估心、肺、肾等重要器官功能，进行容量复苏 和必要的血制品输注，纠正凝血功能异常，稳定血流动力学 和内环境，积极评估新肝功能，及时发现和处理并发症。

原始出处

中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组.小儿肝移植术麻醉管理专家共识.临床麻醉学杂志 2021 年 4 月第 37 卷第 4 期 J Clin Anesthesiol，April 2021，Vol．37，No．4