利妥昔单抗是一种与B细胞淋巴细胞上表达的CD-20抗原结合的单克隆抗体。它通过耗尽与其结合的B细胞，减少破坏性抗体的产生，显示出治疗天疱疮的疗效。

     最初用于治疗天疱疮的方案是从用于治疗血液系统恶性肿瘤的方案采用的。然而，天疱疮没有恶性B细胞，在健康志愿者中发现<1%的血液学剂量会耗尽几乎所有循环中的B细胞。

     我们进行了一个病例系列研究，共8名患者，他们相隔14天接受了两次200毫克的利妥昔单抗输注。根据临床表现、组织学、直接和间接免疫荧光，从医院数据库中回顾性鉴定出有天疱疮诊断的患者。6例为黏膜皮肤病，2例为粘膜显性疾病。利妥昔单抗的适应症包括顽固性疾病或传统免疫抑制剂的禁忌症。对疾病活动性、联合用药、天疱疮疾病活动性指数(PDAI)、强的松龙剂量、B细胞亚群和抗桥粒芯糖蛋白水平进行监测。

     所有患者都达到了疾病的控制目标。患者5在最短的时间内做到了这一点，在第24天实现了疾病控制。患者1花了最长的时间才达到早期终点，疾病控制在第111天达到。8名患者中有6名达到了晚期终点。2例(4例和6例)部分缓解，2例(3例和7例)完全缓解，2例(1例和2例)停药。患者2和4有希望的反应，并接受了维持剂量。患者2在第206天接受了一次200毫克的输液，而患者4在第92天间隔14天接受了两次200毫克的输液(图1)。患者4随后在第386天复发，需要第三周期的利妥昔单抗。患者1在第184天也经历了复发，并接受了额外的利妥昔单抗周期。患者1和4都有粘膜皮肤病，开始抗桥粒芯糖蛋白滴度高，开始PDAI高，处于该队列频谱的较高端。我们少数人群中25%的复发率与荟萃分析的结果相当，荟萃分析发现总体复发率为40%，包括利妥昔单抗的高剂量和低剂量方案，在调整了年龄、性别、天疱疮类型、病程和随访后，两者之间没有差异。

      8名患者中有6名在6个月后PDAI减少，辅助治疗没有增加。患者1和6在6个月时PDAI分别增加了14和5分，患者1接受了额外的利妥昔单抗周期。8名患者中有7名在12个月时PDAI评分可用，所有患者都有下降，平均比开始改善了90%。考虑到起泡的皮肤状况对生活质量的影响，PDAI的降低在临床上意义重大。在开始时，患者之间的PDAI存在差异，范围从4到20。这可能代表较温和的谱系或部分治疗的疾病，并可能影响到达终点的时间。强的松龙开始剂量为每天0到25毫克(图1)。随访结束时降至每天0-5毫克。所有患者的每日泼尼松龙剂量均较开始有所下降，例外情况是患者6和患者7例外，前者始终每天服用5毫克强的松龙，后者在开始时未服用强的松龙。观察到B细胞亚群耗尽的最短时间从75天到1262天不等。在服用利妥昔单抗不同时间后，所有患者的开始抗桥粒芯糖蛋白水平均降低(图1)。在服用200毫克方案后，没有任何患者发生严重不良事件。以前的利妥昔单抗不良反应报告包括输液相关反应和感染。

     在澳大利亚，利妥昔单抗用于治疗天疱疮是不合规定的。超低剂量利妥昔单抗是一种成本有效的选择，在成本是获取障碍的情况下可能特别有用。天疱疮的最佳利妥昔单抗剂量仍然存在不确定性，到目前为止还没有正式的剂量发现研究。小型研究已经提出了低剂量和超低剂量的方案。这项研究表明，对于轻度天疱疮患者，间隔14天两次输注利妥昔单抗200毫克可能是一个有效和安全的选择，并提供了500毫克和1000毫克剂量方案的替代方案。

图1 服用超低剂量利妥昔单抗后，患者个人天疱疮病区指数(PDAI)评分、B细胞亚群(%)和强的松龙剂量(mg/d)。

文献来源：K. Simpson,Z.M. Low,T. Yap,Ultralow-dose rituximab in pemphigus: a single-centre experience,British Journal of Dermatology (2021)