2015年4月起，广州居民“医保”新政将正式启动，标志着全市城乡居民都将可享受疾病治疗费用的更高优惠。然而，怎样操作才能符合条件?符合条件的参保人需要怎样进行报销?新政的出台让不少参保人欣喜之余，也存在疑惑。笔者采访了负责制定和出台该新政的广州市人社局医保处的有关负责人和三甲医院主任医师，专门对这一正在征求公众意见的新政进行了权威解读。
 
 
“很多职工可能还不了解广州医保新政策,新医保政策实行目的,也是为了免除他们‘两头跑’的烦恼。”昨天,中山大学孙逸仙纪念医院副院长陈汝福教授接受记者采访时表示,为鼓励职工参保人更多地在基层医院就医,通过城镇医保制度进行调整,从4月1日起,在职员工,新办理选点手续的,必须定点了社区医院后,才能在三甲医院使用医保统筹。
 
笔者进一步了解到,选点政策的变化将直接影响到职工医保的报销比例,例如,“小点”的比例由原来的75%上升到80%;经“小点”转到“大点”就医的,报销比例由原来的50%上升为55%;而未经“小点”直接到二、三甲医院“大点”就医的,报销比例只有45%。
 
虽然方式有变化、待遇有差别，但昨日广州市医保局对于“4月1日后，在职员工只定点三甲医院没有定点社区医院，不享受医保统筹优惠”等传言，明确表态：“无此规定”。
 
这也就是说，如果参保人只定了“大点”、未定“小点”，4月1日以后仍然可以前往大医院看病，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，报销比例则降为45%。
 
 
2014年9月1日起，广州实现城乡居民医保制度全面并轨，现有城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保参保人将统一参保标准和待遇。在城乡居民医保年度(每年1月1日~12月31日)内，参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。
 
参加大病保险后，个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用，由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用，由大病保险金报销70%。根据测算，2015年城乡居民医保年度最高支付限额标准约为18.28万元，大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。医保报销最高额票可达30万元。
 
大病医保报销，参保人无需增加激费负担，居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，无需另外增加参保人缴费负担。
 
 
如果小医院首诊再转诊到大医院，报销比例提升至55%，比参保人直接去大医院门诊报销45%增加10%。
 
如何转诊呢?新的转诊机制完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转到选定定点医院或无需选点的专科医院，即视为转诊成功。
 
需要提醒的是，转诊也有“有效期”。基层医生的单次转诊在30天内有效，这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，前提是300元的月度限额(职工医保)。另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开，由家庭医生开出的转诊单也将被认可，只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。
 
 
 
由原来的每年7月1日至次年的6月30日修改为每年的1月1日至12月31日(即自然年度为医保年度)。
 
 
1、基层选点医疗机构(社区医院“小点”)的就医统筹基金支付比例由原来的75%提高为80%。
 
2、经基层医疗机构转诊其他选点医疗机构(二甲、三甲医院“大点”)的就医统筹基金支付比例由原来的50%提高为55%。需要提醒的是，转诊也有“有效期”(单次转诊30天内)。
 
3、未经基层医疗机构转诊直接到其他选点医疗机构就诊的就医统筹基金支付比例改为45%。
 
 
统筹基金每月最高支付限额不变，仍然为300元/月(即3600元/年)。
 
 
在城乡居民医保年度(每年1月1日~12月31日)内，大病可二次报销，最高报销上限可达30万，大病医保，无需另外增加参保人缴费负担。
 
 
2015年3月31日后参保人必须在基层医院选定“小点”后才能选二甲与三甲医院的“大点”。
 
政策解读：新的政策对于我们老百姓的参保人是非常划算的，因为统筹比例提高到了80%，说明我们老百姓看病个人支付的费用减少了，这是政府惠民政策的具体体现!
 
 
建议定点组合：选择一家中医为主的基层医院(小点)+选择一家西医为主综合性三甲医院(大点)。
 
居民如何选择办理合适满意的定点医院就诊，看病要选择口碑好的医院。其实广州现在大小医院的硬件检查设备都差不多，疾病的疗效关键在医生水平和医德。
 
可参考医院医生口碑排行榜选择办理或修改不满意的定点医院
 
按医院疗效口碑排行选择：
(适合预防疾病群体)
按疾病疗效口碑排行选择：
(适合确诊疾病群体)
按医院科室疗效疾病排行：
(适合确诊疾病群体)
 
 
首次申办门诊选点的，需携带社保卡、有效身份证件、近1年彩色小1寸照片1张、病历本一个(不需要空白病历)，到医院门诊一楼或医保服务台办理。
 
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