郭兆安谈Fabry病的诊治
时间：2023-02-22 21:44:45 热度：37.1℃ 作者：网络
Fabry病（ 即法布雷病），又叫“Anderson-Fabry 病”（Anderson-Fabry disease, AFD），最早报道该病的是1898 年分别由来自德国的William Anderson和来自英国的Johannes Fabry两位皮肤科医师，由此得名。Fabry病是一种罕见病，是X染色体伴性遗传的溶酶体贮积病（lysosomalstorage diseases，LSDs）。
主要发病原因是编码α- 半乳糖苷酶A（α-Gal A）的基因发生突变，使得该酶活性部分或全部丧失，造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（Gb3）以及相关的鞘糖脂在人体各器官如心脏、肾脏、胰腺、皮肤、肺和神经系统等大量贮积，最终引起一系列的脏器病变。
患者出现症状往往是在儿童至青少年时期，并随病程进展而逐渐加重，男性患者常在中青年时期死于严重脏器损害，如终末期肾功能衰竭或心脑血管并发症，男性半合子平均生存期较对照人群缩短20 年，女性杂合子平均生存期则缩短约10 年。
编码人类α-Gal A蛋白的GLA基因位于Xq22，目前已经有580多种突变报道，来自于各个种族。国外报道男性患病率为1/40000-1/110000，而国内尚无人群患病率统计数据，有报道在终末期肾衰透析患者中本病的发生率为0.12%。因本病累及多器官，有必要提请各科医师加以重视。
临床表现通常为多系统多器官受累，病变会波及皮肤、耳、眼、心脏、肾脏、胃肠道及神经系统等，往往男性（半合子）临床表现及分型多数比女性（杂合子）要严重。
1. 外表：半合子男性往往在12-14 岁出现具有特征性的外表，眶上脊外凸，嘴唇增厚以及额部隆起。
2. 神经系统：周围神经病变具有小纤维神经病的临床特点，疼痛约出现率大约是72%的患者，通常在儿童时期作为早期和最常见的症状之一出现，多数患者在青春期后疼痛程度将有可能减轻，主要表现为肢端疼痛。
无汗或者少汗为男性患者常见，自幼出现，发生早于肢端疼痛，外界温度高时，患者有时会出现低热，可能出现恶心、呼吸困难、头晕、头痛，甚至晕厥。亦可出现眼腺和唾液腺分泌降低。中枢神经系统会出现短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）或卒中，且经常复发，预后较差。
3. 血管角质瘤：皮肤血管角质瘤常见于典型患者，表现为小而凸起的暗红色斑点，多分布于“坐浴区”（生殖器、阴囊、臀部和大腿内侧）、背部和口周，皮损范围可随着病程进展而扩大。
4. 眼：多数患者可有眼部受累，角膜涡状混浊具有诊断意义。
5. 肾功能：早期表现为尿浓缩功能障碍、脂肪尿，随病程进展出现血尿、蛋白尿甚至肾病综合征、肾功能受累。终末期肾功能衰竭的发病年龄通常在30 岁（含）以后。尿Gb3 排泄增加。
6. 心脏功能：常见心室肥厚、左心房扩大、心脏瓣膜病变、心律失常和传导异常。在一些半合子男性中心脏受累可能是惟一症状，约4%男性患者可出现肥厚性心肌病。
由于α-Gal A代谢产物的沉积是一个渐进的过程，因此Fabry病的临床表现也随着年龄的变化而有所不同。
根据临床表现，通常将Fabry 病分为两型：
（1）经典型：患者α-Gal A活性明显下降甚至完全缺失，脑、肾脏、心脏、周围神经等多系统受累；
（2）迟发型（可进一步分为“肾脏型”和“心脏型”）：患者酶活性部分下降，往往限 于心脏或肾脏受累。绝大部分男性患者和极少部分女性患者为经典型，大部分女性患者为迟发型。
Fabry 病的实验室诊断主要依据α-Gal A酶活性检测、病理检查和基因检测。
1.α-Gal A酶活性检测：最为简易快速，可采取外周血中性粒细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。在 男性患者中，该酶的活性常明显下降，故男性半合子可通过酶活性检测确诊，而约30%的女性患者的酶活性可在正常范围，故而对于女性半合子不能单纯借助酶活 性作出诊断。此外，干纸片法检测外周血α-Gal A酶活性的建立有助于高危人群Fabry 病筛查和家系成员的调查。
2. 病理检查：亦有助于Fabry 病诊断，可获取肾脏、皮肤、心肌或神经组织。光学显微镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电子显微镜下相应的组织细胞（如肾小球脏层上皮细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、心肌细胞等）胞质内充满嗜锇“髓样小体”，为Fabry 病特征性病理表现。
3. 血、尿Gb3 和血球形Gb3（lyso-Gb3）测定：Gb3作为一种中性糖脂，由三己糖苷与N- 酰基鞘氨醇共价结合而成，Vedder 等[11] 发现血中检测Gb3 可作为Fabry病的一项生化诊断，但女性患者的血Gb3 浓度普遍低于男性，并大都在正常范围。
最近，Paschke 等证实尿中Gb3 总量和Gb3 亚型可用来对Fabry 病女性患者进行诊断，尿Gb3 作为对杂合子女性相对有效的安全诊断方法，其可靠性优于酶法。
lyso-Gb3 是脱乙酰基的神经酰胺三己糖苷，它是一种有着极性糖基团的阳离子亲水脂化合物，呈现相对亲水性，易溶于水。
最新研究结果表明lyso-Gb3 在血浆中的浓度超过Gb3 不止一个量级。在有症状的女性Fabry病患者中，当Gb3浓度在正常范围的高值时，lyso-Gb3水平明显增加。
因此，血浆lyso-Gb3的测定可作为一个非常有用的诊断工具，尤其在诊断Fabry 病女性患者中。目前已发现有临床症状的Fabry 病患者血浆中的lyso-Gb3 能够促进Gb3 在培养的细胞中积蓄。
4. 基因检测：无病理检查的女性杂合子患者的确诊有赖于基因检测，可提取外周血DNA或RNA，或提取头发毛囊DNA进行GLA基因筛查。
1.非特异性治疗：
非特异性治疗主要针对各脏器受累情况给予相应的处理，所有非特异性治疗均来自于临床经验而非随机对照研究。
2.特异性治疗：
特异性治疗即为酶替代治疗，可补充缺乏的α-Gal A。许多随机对照临床试验、开放扩展试验结果均显示重组人类α-Gal A替代治疗Fabry 病患者可减少细胞、组织内Gb3 的沉积，有效减轻患者的肢端疼痛、胃肠道症状，逆转心室肥厚，改善心肌功能，稳定肾功能，从而大大改善患者的生活质量和预后。重组人类α - G a l A 目前有两种产品，一种为Agalsidase β ，提取自中国仓鼠卵巢细胞系，用法为每2 周1 mg/kg，静脉滴注2 ~ 4 h；另一种Agalsidase α，采用基因重组的方法从人类成纤维细胞系制备获得，用法为每2 周0.2 mg/kg，静脉滴注40 min。2003 年Agalsidase β 获得美国食品药品管理局（FDA）认证应用于Fabry 病治疗，而欧洲则通过了上述两种药物的应用许可，日、韩等国家及香港、台湾地区亦通过了上述药物的认证，但国内大陆地区目前尚缺乏此类药物。酶替代治疗常见药物不良反应有输注反应（头痛、腹痛、甚至休克等）、发热、恶心、抗体产生等。57% ~59%的患者可出现不同程度的输注反应，但输液反应通过对症治疗一般能得到有效缓解，多数患者继续接受酶替代治疗。24% ~ 88%的患者可出现特异性IgG抗体，极少数患者可出现IgE 抗体，部分产生抗体的患者可出现尿Gb3 的再现，但仅极少数产生IgE 抗体的患者可能需要停止治疗。怀孕及哺乳期女性患者和合并严重并发症、酶替代治疗不能改善其预后的患者不建议给予酶替代治疗。目前尚无临床试验探讨何时开始酶替代治疗为佳。
若患者出现以下症状，建议可考虑给予酶替代治疗：（1）不能控制的疼痛，严重影响生活质量；（2）肾脏损害：肾小球滤过率降低 < 80 ml/min；尿蛋白 > 300 mg/24 h；微量白蛋白尿，肾穿刺见肾小球细胞内大量髓样小体；（3）心脏损害：心电图示左心室肥厚或复极、传导异常；心脏超声示左心室质量指数增高、左心室壁增厚、左心房增大、瓣膜功能异常、收缩或舒张功能降低；心电图或动态心电图示心律失常；缺血性心脏病，平板试验阳性或冠状动脉造影见冠状动脉病变；（4）脑血管病变：无任何其他危险因素下出现的TIA或中风；MRI 示异常脑部病变逐渐进展；（5）胃肠道症状：如腹痛、恶心，或肠道功能异常，明显降低生活质量。
3.探索性治疗：
酶增强治疗是一种新的特异性治疗。部分基因突变可导致蛋白分子折叠异常从而影响酶活性，药物性分子伴侣可促进突变蛋白正确折叠、提高酶活性。
脱氧半乳糖野尻霉素（DGJ）（Amigal，AmicusTherapeutics）已完成Ⅱ期临床试验，结果显示其可提高部分突变患者的酶活性，且具很 好的安全性，缺点是该治疗对突变有选择性。此外，一些新的治疗方法如底物降解治疗、蛋白稳定性调节治疗、基因治疗等正在研发中。
因此，要确诊Fabry病的患者必须进行详细的家系调查，所有的患者都需提供相应的遗传咨询，对成年的高风险女性进行致病基因的检测。
对于计划生育的男性患者，生育儿子能够终止致病遗传变异向后代遗传，建议在怀孕3个月前进行性别鉴定就可以了；对于计划要生育的女性患者，则需进行一定的产前诊断，在妊娠11 周左右取胎儿绒毛或在妊娠18周左右取羊水进行羊水细胞培养，进行GAL基因检测或α-Gal A酶活性检测。相对应的检查项目必须是在具有相应资质的医院妇产科进行。
主要发病原因是编码α- 半乳糖苷酶A（α-Gal A）的基因发生突变，使得该酶活性部分或全部丧失，造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（Gb3）以及相关的鞘糖脂在人体各器官如心脏、肾脏、胰腺、皮肤、肺和神经系统等大量贮积，最终引起一系列的脏器病变。
患者出现症状往往是在儿童至青少年时期，并随病程进展而逐渐加重，男性患者常在中青年时期死于严重脏器损害，如终末期肾功能衰竭或心脑血管并发症，男性半合子平均生存期较对照人群缩短20 年，女性杂合子平均生存期则缩短约10 年。
编码人类α-Gal A蛋白的GLA基因位于Xq22，目前已经有580多种突变报道，来自于各个种族。国外报道男性患病率为1/40000-1/110000，而国内尚无人群患病率统计数据，有报道在终末期肾衰透析患者中本病的发生率为0.12%。因本病累及多器官，有必要提请各科医师加以重视。
临床表现通常为多系统多器官受累，病变会波及皮肤、耳、眼、心脏、肾脏、胃肠道及神经系统等，往往男性（半合子）临床表现及分型多数比女性（杂合子）要严重。
1. 外表：半合子男性往往在12-14 岁出现具有特征性的外表，眶上脊外凸，嘴唇增厚以及额部隆起。
2. 神经系统：周围神经病变具有小纤维神经病的临床特点，疼痛约出现率大约是72%的患者，通常在儿童时期作为早期和最常见的症状之一出现，多数患者在青春期后疼痛程度将有可能减轻，主要表现为肢端疼痛。
无汗或者少汗为男性患者常见，自幼出现，发生早于肢端疼痛，外界温度高时，患者有时会出现低热，可能出现恶心、呼吸困难、头晕、头痛，甚至晕厥。亦可出现眼腺和唾液腺分泌降低。中枢神经系统会出现短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）或卒中，且经常复发，预后较差。
3. 血管角质瘤：皮肤血管角质瘤常见于典型患者，表现为小而凸起的暗红色斑点，多分布于“坐浴区”（生殖器、阴囊、臀部和大腿内侧）、背部和口周，皮损范围可随着病程进展而扩大。
4. 眼：多数患者可有眼部受累，角膜涡状混浊具有诊断意义。
5. 肾功能：早期表现为尿浓缩功能障碍、脂肪尿，随病程进展出现血尿、蛋白尿甚至肾病综合征、肾功能受累。终末期肾功能衰竭的发病年龄通常在30 岁（含）以后。尿Gb3 排泄增加。
6. 心脏功能：常见心室肥厚、左心房扩大、心脏瓣膜病变、心律失常和传导异常。在一些半合子男性中心脏受累可能是惟一症状，约4%男性患者可出现肥厚性心肌病。
由于α-Gal A代谢产物的沉积是一个渐进的过程，因此Fabry病的临床表现也随着年龄的变化而有所不同。
根据临床表现，通常将Fabry 病分为两型：
（1）经典型：患者α-Gal A活性明显下降甚至完全缺失，脑、肾脏、心脏、周围神经等多系统受累；
（2）迟发型（可进一步分为“肾脏型”和“心脏型”）：患者酶活性部分下降，往往限 于心脏或肾脏受累。绝大部分男性患者和极少部分女性患者为经典型，大部分女性患者为迟发型。
Fabry 病的实验室诊断主要依据α-Gal A酶活性检测、病理检查和基因检测。
1.α-Gal A酶活性检测：最为简易快速，可采取外周血中性粒细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。在 男性患者中，该酶的活性常明显下降，故男性半合子可通过酶活性检测确诊，而约30%的女性患者的酶活性可在正常范围，故而对于女性半合子不能单纯借助酶活 性作出诊断。此外，干纸片法检测外周血α-Gal A酶活性的建立有助于高危人群Fabry 病筛查和家系成员的调查。
2. 病理检查：亦有助于Fabry 病诊断，可获取肾脏、皮肤、心肌或神经组织。光学显微镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电子显微镜下相应的组织细胞（如肾小球脏层上皮细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、心肌细胞等）胞质内充满嗜锇“髓样小体”，为Fabry 病特征性病理表现。
3. 血、尿Gb3 和血球形Gb3（lyso-Gb3）测定：Gb3作为一种中性糖脂，由三己糖苷与N- 酰基鞘氨醇共价结合而成，Vedder 等[11] 发现血中检测Gb3 可作为Fabry病的一项生化诊断，但女性患者的血Gb3 浓度普遍低于男性，并大都在正常范围。
最近，Paschke 等证实尿中Gb3 总量和Gb3 亚型可用来对Fabry 病女性患者进行诊断，尿Gb3 作为对杂合子女性相对有效的安全诊断方法，其可靠性优于酶法。
lyso-Gb3 是脱乙酰基的神经酰胺三己糖苷，它是一种有着极性糖基团的阳离子亲水脂化合物，呈现相对亲水性，易溶于水。
最新研究结果表明lyso-Gb3 在血浆中的浓度超过Gb3 不止一个量级。在有症状的女性Fabry病患者中，当Gb3浓度在正常范围的高值时，lyso-Gb3水平明显增加。
因此，血浆lyso-Gb3的测定可作为一个非常有用的诊断工具，尤其在诊断Fabry 病女性患者中。目前已发现有临床症状的Fabry 病患者血浆中的lyso-Gb3 能够促进Gb3 在培养的细胞中积蓄。
4. 基因检测：无病理检查的女性杂合子患者的确诊有赖于基因检测，可提取外周血DNA或RNA，或提取头发毛囊DNA进行GLA基因筛查。
1.非特异性治疗：
非特异性治疗主要针对各脏器受累情况给予相应的处理，所有非特异性治疗均来自于临床经验而非随机对照研究。
2.特异性治疗：
特异性治疗即为酶替代治疗，可补充缺乏的α-Gal A。许多随机对照临床试验、开放扩展试验结果均显示重组人类α-Gal A替代治疗Fabry 病患者可减少细胞、组织内Gb3 的沉积，有效减轻患者的肢端疼痛、胃肠道症状，逆转心室肥厚，改善心肌功能，稳定肾功能，从而大大改善患者的生活质量和预后。重组人类α - G a l A 目前有两种产品，一种为Agalsidase β ，提取自中国仓鼠卵巢细胞系，用法为每2 周1 mg/kg，静脉滴注2 ~ 4 h；另一种Agalsidase α，采用基因重组的方法从人类成纤维细胞系制备获得，用法为每2 周0.2 mg/kg，静脉滴注40 min。2003 年Agalsidase β 获得美国食品药品管理局（FDA）认证应用于Fabry 病治疗，而欧洲则通过了上述两种药物的应用许可，日、韩等国家及香港、台湾地区亦通过了上述药物的认证，但国内大陆地区目前尚缺乏此类药物。酶替代治疗常见药物不良反应有输注反应（头痛、腹痛、甚至休克等）、发热、恶心、抗体产生等。57% ~59%的患者可出现不同程度的输注反应，但输液反应通过对症治疗一般能得到有效缓解，多数患者继续接受酶替代治疗。24% ~ 88%的患者可出现特异性IgG抗体，极少数患者可出现IgE 抗体，部分产生抗体的患者可出现尿Gb3 的再现，但仅极少数产生IgE 抗体的患者可能需要停止治疗。怀孕及哺乳期女性患者和合并严重并发症、酶替代治疗不能改善其预后的患者不建议给予酶替代治疗。目前尚无临床试验探讨何时开始酶替代治疗为佳。
若患者出现以下症状，建议可考虑给予酶替代治疗：（1）不能控制的疼痛，严重影响生活质量；（2）肾脏损害：肾小球滤过率降低 < 80 ml/min；尿蛋白 > 300 mg/24 h；微量白蛋白尿，肾穿刺见肾小球细胞内大量髓样小体；（3）心脏损害：心电图示左心室肥厚或复极、传导异常；心脏超声示左心室质量指数增高、左心室壁增厚、左心房增大、瓣膜功能异常、收缩或舒张功能降低；心电图或动态心电图示心律失常；缺血性心脏病，平板试验阳性或冠状动脉造影见冠状动脉病变；（4）脑血管病变：无任何其他危险因素下出现的TIA或中风；MRI 示异常脑部病变逐渐进展；（5）胃肠道症状：如腹痛、恶心，或肠道功能异常，明显降低生活质量。
3.探索性治疗：
酶增强治疗是一种新的特异性治疗。部分基因突变可导致蛋白分子折叠异常从而影响酶活性，药物性分子伴侣可促进突变蛋白正确折叠、提高酶活性。
脱氧半乳糖野尻霉素（DGJ）（Amigal，AmicusTherapeutics）已完成Ⅱ期临床试验，结果显示其可提高部分突变患者的酶活性，且具很 好的安全性，缺点是该治疗对突变有选择性。此外，一些新的治疗方法如底物降解治疗、蛋白稳定性调节治疗、基因治疗等正在研发中。
因此，要确诊Fabry病的患者必须进行详细的家系调查，所有的患者都需提供相应的遗传咨询，对成年的高风险女性进行致病基因的检测。
对于计划生育的男性患者，生育儿子能够终止致病遗传变异向后代遗传，建议在怀孕3个月前进行性别鉴定就可以了；对于计划要生育的女性患者，则需进行一定的产前诊断，在妊娠11 周左右取胎儿绒毛或在妊娠18周左右取羊水进行羊水细胞培养，进行GAL基因检测或α-Gal A酶活性检测。相对应的检查项目必须是在具有相应资质的医院妇产科进行。
