引言：
按照乙肝防治指南精神，接诊乙肝感染者的第一步是进行全面的病情评估，一般涉及半年至1年，3次以上的检查化验，然后才能够初步判断慢性乙肝病友的临床诊断亚类，同时为进一步的医疗干预提供基础。而在现实场景下由于各种原因，病情评估期往往得到的医患双方的重视力度均不够，也许是导致门诊慢性乙肝病友接受定期随访管理依从性总体表现不佳，进而导致接受医疗具体药物干预的坚持性往往不足的重要原因之一。在没有充分建立密切医患互信和充分进行患者健康教育使患者获得参与医疗决策的基本能力之前，医生单方面意见为主做出的医疗决策意见很难被病友很好理解和长期贯彻执行，更重要的是慢性乙肝的三分靠治七分靠养的大道理很难转化入病友的日常生活。
很荣幸 和PMP-A008战友一起走过了4个月时间的病情评估期，且伴随一路的医患健康教育和沟通，彼此都受益匪浅，使笔者对病情评估期的意义有重新认识和对非药物干预有了亲身体会。昨日，笔者建议PMP-A008和笔者一道就这4个月走的路进行经验与教训总结，本篇文章算是笔者的第一份作业。选择PMP-A008的病情评估期第73天日志和笔者的点评作为切入点，纯属偶然中的必然。
(一)病情评估期第73天PMP-A008有关非药物干预训练的要求：
非药物干预是慢性乙肝炎症活动期进行病情评估阶段的主要干预手段。
非药物干预下病情评估期的潜在目标定位：
1、首先需要通过既往病史分析和初期密切观察，判断炎症活动趋势已经处于相对平稳阶段而不是上升阶段;
2、重建健康面对疾病的心态，如改良认知、生活、行为方式
3、培养好医患长期合作，保障病友接受长期定期随访管理所需求的初步信任基础。
例如PMP-A008战友， 既往看病经历中从来没有重视过自身的因素，而是把希望全部寄托在药物上，一边使用药物控制指标和症状，一边不时增加自己的活动量和肝脏负担，逐渐形成了以转氨酶变化为中心的疾病观，转氨酶高了就紧张，低了就开心，而且将阶段性的转氨酶升高与疾病预后直接关联。
非药物干预前期的理论基础准备：
核心是研究影响乙肝不良预后的各种风险因素。既包括生物学因素也必须纳入非生物学因素，这是个很复杂的过程，作为医生，也还需要自身不断去接受再教育：
既有我们医学和药物可以干预的地方，也有我们医学和药物不能干预的地方;
既有我们靠自己心态调整和生活方式调整可以干预的地方，也有不能靠单纯心态调整和生活方式调整可以干预的地方。
非药物干预的指导思想：
在对影响慢性乙肝预后(肝硬化和肝癌)的风险因素研究前提下，发掘具体病友存在的可以采取非药物手段干预的疾病风险因素，采取心理干预、生活行为方式干预等，引导病友在力所能及情况下，向可以干预的自身预后负面因素开战。这是个持续终身的方向，同时也有利于排除人为因素对检查化验指标的干扰，恢复疾病自然史原貌，以保证病情评估期患者检查化验结果的可靠性，为准确评估病情和药物干预等奠定基础。
非药物干预的主要内容：
患者可以做的事情：1、乙肝常识掌握(风险因素) 2、疾病心态调整 3、培养、建立和巩固医患互信关系 4、医患角色的准确定位 5、医患默契配合习惯的形成。
医生可以做的事情：1 按照指南要求定期给予病友复查建议;2 引导病友接受健康教育，给病友及时评价进展和解疑答惑，3 针对病友个体化特征，引导病友认清自身存在的疾病主要风险因素。4 评估病友执行医嘱的依从性，查找和排除不能够贯彻医嘱的具体原因。
病情评估期非药物干预的难点：
1、指导病友通过科普学习，认知到汇报病史信息，尤其是乙肝感染家庭背景信息的重要性，从而自己书写自己的病史汇报;
2、指导病友通过科普学习，认知到采取书写方式倾诉乙肝个体防治的心历路程，这是缓解压力和找到自我调整方向的捷径;
3、指导病友通过科普学习，利用基本常识拿出自己的长期乙肝防治计划或策略，这是医生检验病友疾病认知水平和医患共同参与医疗决策讨论和制定的基础;
4、指导病友通过科普学习，认知到传染性的公共危险是基本不存在的，消除自己对自己的心理歧视以及在家庭或生活圈内的自我歧视行为的基础;
5、指导病友认知到防治乙肝的根本目标是提高平日生活质量，同时针对肝硬化和肝癌等终末期并发症的风险通盘考虑，在医生指导下积极采取综合措施防御，从而使终末期并发症的发生过程得到医生有效观察、监控和干预，降低风险概率和增加对终末期并发症的预见性从而减少终末期并发症的危害。将医患的眼光都放长远，就像开车需要目光盯着前方而不是脚下，才可以增加在漫长乙肝自然史中的防治大方向的正确性和防治过程中心态的稳定性。
6、指导病友学习科普，认知到医学科学本身的基本特征及医疗活动的复杂性，从而建立对医患角色的重新认知与定位。打个比方：在非药物干预方面，病友是新司机或老司机，医生是教练，在涉及检查化验和药物干预等方面，医生是司机，而病友是新乘客或老乘客，而乙肝感染家族背景和家族健康背景就是汽车出厂的质量;乙肝自然史就是路线图，医疗经费就是油耗，具体时代背景下的社会环境和医疗技术环境就相当于道路的路况和道路本身的质量，当然这部车还有其他的乘客，那就是病友背后的家庭成员或病友所拥有的其他所有一切。这部车迟早会开到人生终点，成功或顺利与否的终点考核指标是在于车子开了多远，和车上每位成员的主观开车或坐车感受，而决定终点考核指标的因素涉及上述方方面的已知或未知因素、静止或动态因素，在整个过程中病友自己就是自己车的车主，自己需要承担自己的命运，不论是主动还是被动，积极还是消极。
7、病友本身的性格特点、认知能力、看病既往经历、当前疾病状态和社会背景等等复杂因素决定了病友接受能力和转变能力，这方面存在极大的个体差异性，对医生本身和医生的指导提出了严峻挑战。
例如：在初期病情评估和非药物干预阶段，我的本意是不要过多去引导或主导病友的思想，然而实践表明，不强势也不行(强势意味着医生引导病友的能力还不足，需要借助气势)。病友所谓知道大道理和真正掌握和接受大道理并非一回事儿，用大道理做指南针，逐一去减缓既往各种认知误区导致的日常行为或心理起伏的错误习惯惯性，重建疾病认知、心态调整、生活方式、思维方式，必须取得一个个小胜利，才有可能真正将病友逐渐带出乙肝认知障碍而导致行为障碍的沼泽地，做到医患角色准确定位和各负其责的准确定位的理想境地。
执行医生医嘱，看似轻飘飘的一句话，真正的难度我和PMP-A008已经都有深刻体会，好在我们已经能够坦诚的共同面对了，长期慢性乙肝随访管理的目标是一辈子，不论顺境或逆境，我们已经就关键性问题达成共识，有信心且已有初步经验一起为了共同的理想目标携手进步，不骄不燥，沉住气。