近年来，我国瓣膜性心脏病流行病学趋势发生了显着变化，主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流等病患数量正不断攀升，且趋于年轻化，临床换瓣需求显着增长。与此同时，瓣膜性心脏病患者对于远期寿命、术后生活质量的要求亦明显提高；在这一趋势下，抗凝疗程短、血栓风险低的生物瓣显然较传统机械瓣更受患者青睐。随着各国指南对生物瓣适用年龄的进一步放宽，越来越多的年轻患者也开始考虑接受生物瓣置换。那么，在这种情况下，临床医师应如何根据患者需求选择最为适宜的生物瓣？由于生物瓣使用寿命有限，临床医师又应如何为后续的二次换瓣治疗“打好基础”？

近日，《门诊》特邀中国医师协会心血管外科分会瓣膜学术委员会副主任委员、四川大学华西医院心脏外科郭应强教授针对上述这类问题予以深刻解读。

生物瓣“全病程覆盖”有望成真

《门诊》：备受期待的COMMENCE研究五年随访结果已正式发布，5年零SVD的优异成绩引起了国内外临床医师的广泛关注，请问该结果是否意味着生物瓣的适应症可进一步向年轻患者扩展？这对于我国广大年轻的主动脉瓣膜疾病患者具有怎样的意义？

郭应强教授：近日，针对使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣开展的COMMENCE研究初步随访结果已正式公布，其“5年随访零结构性瓣膜衰败（SVD）”的出色结果得到了心脏外科医师的广泛关注，亦为该款新型生物瓣的临床应用提供了重要参考。值得注意的是，在COMMENCE研究中，尽管入组患者的平均年龄在60岁以上，但其中约20%的患者其实年龄在60岁及以下；也即是说，使用RESILIA组织的新型主动脉瓣生物瓣在这类相对年轻的患者人群中同样有着良好的耐久性及血流动力学表现。亦意味着未来主动脉瓣生物瓣的临床适用年龄或有望进一步下降，年轻的瓣膜性心脏病患者也能享受到生物瓣带来的更好生活质量，实现生物瓣的“全程覆盖”，彻底避免传统机械瓣植入后带来的长期抗凝问题。

当然，由于COMMENCE研究的随访年限相对较短，目前该款使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣的临床应用安全性和有效性还有待长期随访证据的进一步验证。不过，作为经典Magna Ease生物瓣的升级迭代产品，我们有理由相信，这款全新的主动脉瓣生物瓣将在耐久性和血流动力学等方面带来更优异的长期临床表现。在此过程中，衷心希望我们能够整理、收集更多来自中国地区的长期临床应用数据，最终总结出具有中国特色的循证医学证据，让我国为数众多的瓣膜性心脏病患者能更有信心地接受这款使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣，享受更好的术后生活质量！

慎重选择，为二次换瓣手术“留有余地”

《门诊》：随着我国人民生活水平的提高，人均寿命不断增加，越来越多的患者需要在生物瓣毁损后行瓣中瓣技术进行治疗，作为国内瓣膜疾病领域的专家，您认为当前临床实践中瓣中瓣技术的开展主要会受到哪些条件影响？如何使首枚生物瓣能更好地适应后续可能的瓣中瓣手术？

郭应强教授：以往接受主动脉瓣置换手术的瓣膜性心脏病患者多数年龄较大，进行二次介入的可能性较低，临床医师在瓣膜选择、瓣膜植入等操作时往往很少会考虑是否要为后续的二次手术留下余地；而现在，主动脉瓣置换术的适用人群正不断放宽，随着瓣膜性心脏病患者日益年轻化及患者预期寿命不断延长，瓣中瓣手术已成为一个不可避免的临床趋势，无论行SAVR还是TAVR治疗，我们都需要选择一款适合于二次介入治疗的优秀瓣膜，以保障患者的长远获益。

目前我院已开展为数不少的瓣中瓣手术，在临床实践中，我们曾多次遇到原始瓣膜影像模糊、既往瓣膜型号或大小数据丢失、无法精准定位释放位置等问题，这些都给二次介入治疗带来极大困难。因此，临床医师在为患者选择首枚生物瓣时，都应注意挑选DSA影像下能清晰显影，甚至明确刻有尺寸和型号的优秀生物瓣，并避免在植入时对左室流出道或冠脉开口造成影响，尽可能为后续的瓣中瓣或外科手术创造有利条件。

整体而言，当前经典的PERIMOUNT、PERIMOUNT Magna Ease等外科生物瓣均能提供清晰的DSA影像，而使用RESILIA组织的新型主动脉瓣生物瓣更在此基础上进一步引入了VFit瓣架扩展技术，不仅中央瓣架可被普通球囊同心扩开，使得中心血流更加稳定，且可在X光下清晰显现瓣脚上的瓣膜尺寸标记，临床医师在术前甚至无需再行造影或CT，这对存在肾脏合并症或造影剂过敏的特殊患者人群而言无疑是一个重要的优化举措。在TAVR治疗方面，鉴于传统的自膨瓣通常存在径向支撑力不足的问题，新型球囊扩张式瓣膜的结构设计会相对更适合于后续瓣中瓣手术的开展。

以患者为中心，个体化全病程管理

《门诊》：如今SAVR与TAVR已成为主动脉瓣膜疾病治疗的主要方式，面对日趋年轻化的主动脉瓣疾病患者，如何处理二者之间的关系也困扰着广大临床医师。从患者全病程管理的角度而言，您如何看待二者之间的关系？未来应如何更好的对主动脉瓣疾病患者进行全程管理？

郭应强教授：现在临床上有很多指南和专家共识，为不同疾病的治疗管理提供指导和参考。不过从个人观点来看，临床医师在制定治疗方案时，还是应更注重于患者的个体化需求，避免盲目依从指南性文件。在面对一名无法接受长期抗凝或主观上不愿植入机械瓣的瓣膜性心脏病患者时，无论其年龄如何，我们都应积极考虑是否能对其原生瓣膜进行修复或植入生物瓣。某些年轻患者或许只是单纯性的主动脉瓣反流或二尖瓣反流，在这种情况下，瓣膜修复是不是更合适的治疗策略？对于一些存在瓣膜增厚或瓣叶钙化的中老年患者，行生物瓣置换是不是相对更加合理？诸此种种，都是临床医师术前需要反复权衡、充分讨论的重点。

感谢当前临床医疗器械的飞速发展，无论是瓣膜关闭不全还是瓣膜狭窄的患者，其实现在都能在市面上找到一款适合自身病变特点的优秀瓣膜，关键在于临床医师如何正确筛选。目前，越来越多的瓣膜性心脏病患者对术后生活质量提出了较高要求，随着预期寿命的延长，也有越来越多的患者需要接受二次瓣膜置换，这就要求临床医师能始终从全局出发，为患者制定全面、长期的全病程管理方案。很多情况下，我们想要非常完美地解决患者的所有问题，反而不能带给患者一个很好的结果；临床医师应更多地去权衡预后结果与手术方案之间的某些矛盾点，与患者充分交流与讨论，最终给出一个符合患者需求的、最合适的全病程管理方案，这才是临床治疗的真正意义。