日前，权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了一篇论文，介绍了美国首例新冠肺炎确诊病例在同情用药的原则下使用尚未获批上市的药物“Remdesivir”（瑞德西韦）的情况。这使得同情用药制度在中国被广泛关注，同时也掀起了一场对同情用药制度追本溯源及如何完善我国同情用药制度的探讨和研究。

       梳理国外的同情用药制度，需要重点说明以下三点：第一，同情用药制度并不是某一个国家或者少数几个国家特有的制度，但它多存在于发达国家；第二，不同国家对同情用药制度有不同的命名，但其制度“初心”一致，即解决一类特殊的弱势患者人群的药物可及问题；第三，同情用药制度的核心问题体现在药品安全性及医学伦理学问题，也就是说药品安全不安全、该不该用的问题。基于此，笔者想进一步阐释同情用药制度的几个关键问题及其在罕见病患者药物可及性领域的实际应用。

同情用药制度需要明确的几个问题

同情用药的概念

       在欧美一些国家，有一类制度（计划）与同情用药制度类似，统称为早期准入计划（Earl y Access Pr ogr ams，EAPs），是指在符合特定标准，按照特定条款的前提下，向特定患者提供未取得上市许可药品的一项特殊的国家监管制度。其中包括美国的同情用药（Compassionate Use, CU）和扩展使用（Expanded Access, EA）、欧盟的患者用药计划（Named Patient Progr amme, NPP）、英国的早期获取药物计划（Ear l y Access to Medicines Scheme, EAMS）、法 国 的临时使用授权（Autor isation Tempor air e d’util isation, ATU）等。在我国，这一制度最初使用的概念源自美国食品药品管理局（FDA）的官方提法——“拓展性同情使用”，当前则以“同情用药”被人们熟知。

       上述制度虽然命名不同，但究其本质都具有以下共同特征：第一，在上述制度框架下，所使用的药品均为未上市药品；第二，所使用的药品均为临床急需药品；第三，药品被用于临床试验以外的患者。这些特征同样也满足于罕见病患者的用药条件。

同情用药的费用问题

       不同国家和地区对同情用药的药品定价、报销比例以及费用支付方的规定不尽相同，详见表1和表2。

药品尝试权

       2018年，美国修订《联邦食品药品化妆品法》，明确提出“药品尝试权（Right to Tr y）”，是指被诊断患有威胁生命的疾病且尝试过所有批准的治疗方案无效，并无法参加临床试验的患者，获取某些未经批准的治疗方法的一种方式。换言之，当患者申请同情用药，被美国FDA和审查委员会（Institutional Review Boar d，IRB）拒绝后，患者可利用药品尝试权，避开上述机构的审查使用试验性药物。

       通常，适用于药品尝试权的试验性药物应满足四个条件：已完成Ⅰ期临床试验；尚未经美国FDA批准或许可用于任何用途；正在FDA批准的临床试验中接受审查；制造商正在积极进行开发或生产，且尚未被FDA强行退出试验的药物。

同情用药与of f-l abel的比较

        of f-l abel是指超说明书用药，亦称“药品未注册用法”或“药品说明书外用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等，未在药品监管部门批准的药品说明书记载范围内的用法。与同情用药相比，二者既有相似之处，亦有不同之处。（注：本文进行比较的of f-l abel是指在专家达成共识的情况下，对于of f-l abel的其他情况不作探讨。）

       相似之处主要有三点：第一，二者都是针对未经批准的药物的使用问题，且皆用于特殊患者人群，按照特殊的程序，需要满足特殊的标准；第二，二者都属于非正常状态下使用的药物；第三，二者都需要患者签署知情同意书。

不同之处主要有七点：

       第一，二者应用主体不同。同情用药主要是针对未上市药物的适应证；of f-l abel则针对已上市药品但没有获批的适应证。需要注意的是，同情用药制度下的适应证，既包括提出临床试验申请的适应证，也包括未提出申请的适应证。

       第二，二者的合规性不同，即适用的法律规范不同。目前我国仅有新修订《药品管理法》第二十三条对同情用药制度作出了明确规定，但具体的实施细则有待完善。而of f-l abel在有专家共识的情况下，经患者签署知情同意书后，一般是可以直接使用药品的。

       第三，二者使用的药品安全性程度不同。同情用药使用的药品是没有经过审批的，其安全性有待确认；而of f-l abel使用的是已上市、临床使用一段时间的药品，用于“超适应证”治疗，与安全性相比其有效性更需要进一步验证。

       第四，二者的时效性不同。在同情用药制度下的药品使用具有临时性，一般时间较短，待药品上市后，就会转化为正常用药；而of f-l abel使用的药品在某些情况下会长期使用。

       第五，二者的病人数量不同。同情用药分为个体病人和一组病人（美国分为中等规模和大规模）；of f-l abel通常用于多个病人。

       第六，二者的发起人不同。同情用药多由医生或者企业发起；of f-l abel的发起人则不确定。

       第七，二者的定价情况不同。同情用药大多是由企业自由定价；of f-l abel的药品有确定的上市价格。

应用于罕见病领域的对策建议

       罕见病病种多、单个病种患者稀少的现状，导致罕见病患者很难获得合适的治疗药物。同情用药制度则可以满足罕见病患者尽早使用处于临床阶段的试验性药物，包括在国外尚未上市的试验性药物的需求。因此，建议相关部门在新修订《药品管理法》第二十三条的基础上，尽快完善“拓展性同情使用临床试验用药物管理办法”或类似的实施细则，对同情用药类型、审批流程、责任主体、费用分担及医学伦理学等问题进行明确，确保用药者的安全与健康权益。

       “简单灵活的方式，快速获批的程序，合理有效的费用分担机制，保障药品安全性的有效措施，确保患者的用药知情权，公开透明的信息平台，适当的激励政策”，是在罕见病领域实施同情用药制度需要着重考虑的几个方面。

       具体而言，第一，在流程设置上应明确不同申请类别的审批程序及责任主体，采取分类管理的方法，设计合理的审批时限，最大程度简化程序，加快患者用药速度。第二，建立专门的职能部门负责同情用药相关申请，组建高度专业化的审核团队进行材料审查；在审批过程中，应侧重药品的安全性，保障患者用药安全及用药知情权，体现医学伦理学的重要地位。第三，制定符合中国国情的同情用药申请标准、用药费用及相关药品进口和不良反应报告等制度；充分利用互联网资源，借助公共信息平台对符合条件的试验药物和患者疾病等相关信息进行公布；定期发布药物的评价报告，为更多的患者、医生及制药公司提供参考；尽量简化同情用药流程，使罕见病患者尽早用上药品。第四，将同情用药这种早期获取药物的途径与后续药品上市及医保报销等政策相结合，通过缩短相应的审批时间，激励制药公司提供药物，帮助罕见病患者早日获得治疗。

       目前，我国罕见病患者获得药品，可以通过基本医疗保险报销、地方大病报销或特殊报销政策、慈善捐赠或自费等方式。同情用药制度的实施，无疑将为我国罕见病患者药物可及提供一种新途径，带来新的曙光。

【作者单位：大连医科大学公共卫生学院；上海市罕见病防治基金会。本文相关研究得到上海市民政局罕见病研究项目（SQ19-1214）支持】