【临床病史】：

患者，女性，19岁，查体发现肝内胆管扩张，CT示肝右叶低密度影，病人无其他不适，化验检查均正常。

【影像图片】：

CT图像

【影像诊断】：

肝脏正常，左叶假肿瘤表现

【诊断要点】：

由于肝脏邻近结构的压迫或肝脏血流动力学的改变，造成肝脏密度改变或增强后的不均匀强化，容易误认为肝脏肿瘤。造成压迫主要是肋骨和膈肌，尤其在深吸气时明显。血流动力学改变主要来自“第三血流”。肝脏主要为肝动脉和门静脉供血，但肝脏局部可能来自其他静脉供血如胆囊静脉、胆管周围静脉、上腹脐周静脉等，如不造成肝脏局部代谢改变，CT平扫不显示，只在增强后显示。如造成代谢改变如脂肪肝，平扫也能显示为低密度。

【讨论】：

首先要知道肝脏假肿瘤征象出现的常见部位，在近肋骨缘、胆囊窝、肝镰状韧带附近；其次是CT表现，平扫可显示，也可不显示；有脂肪肝背景，可表现高密度，无脂肪肝背景，可表现局限低密度脂肪侵润。增强后多表现低密度影，内有时可见正常血管通过，肝脏形态正常。

镰旁肝假病灶在CT增强扫描门脉期均呈低密度表现，但在平扫和增强扫描肝动脉期、平衡或延迟期可为等或低密度影.关于镰旁肝假病灶的形成原因。目前认为有以下两种：

①镰旁肝局部特殊血供因素：有作者认为这些患者该区域既无(或较少)门脉血供，也无(或较少)肝动脉血供，而是可能接受其他来源的血供，其静脉血供可能来源于附脐静脉；因此快速团注对比剂后适时地(门脉期)快速扫描，将提高肝实质与镰旁肝附脐静脉回流区域的强化(密度)差别，从而出现镰旁区域肝左叶低密度假病灶；进入平衡期或延迟期后,动脉和静脉中的对比剂含量达到平衡，这种强化差别即消失，即低密度假病灶又转为等密度而不能分辨；

②镰旁肝局部脂肪浸润：本型镰旁肝假病灶仅占少数，除在ct平扫呈低密度外，在CT肝动脉期和门脉期仍为相对低密度，肝局部虽有脂肪浸润,但仍能正常强化。

镰旁肝假病灶发生部位特殊,如能正确认识其在平扫及双期或多期增强扫描中的特征性表现与密度变化过程,则不难与真正的病灶、特别是恶性病灶如肝细胞癌和肝转移瘤相鉴别。

1、少数少血供的高分化小肝细胞癌平扫可呈等密度,肝动脉期强化也可不明显,门脉期表现为低密度,可能有类似a型镰旁肝假病灶的ct表现。但这些小肝细胞癌多见于有肝硬化基础患者,可发生在肝任何部位；而镰旁肝假病灶绝大多数见于无肝硬化基础的患者,且其发生部位特殊,如个别鉴别仍困难,可行mri进一步检查(平扫任何序列均呈等信号)或密切随访。2、肝转移瘤也较少发生于肝硬化患者,其中少数少血供者也可能有类似b型镰旁肝假病灶的ct表现。但肝转移瘤可发生于肝任何部位,常为多发,部分病灶其中心密度更低呈“牛眼征”,且其他部位可有原发恶性肿瘤或上腹部扫描水平发现邻近脏器如胰腺、胃、结肠或腹膜后有恶性肿瘤灶或淋巴结转移灶；而镰旁肝假病灶发生部位特殊,常为单发,偶为2个呈对称性分布于肝左叶内、外侧段前缘镰状韧带旁。如肝外其他部位有原发恶性肿瘤灶,而肝内仅有镰旁低密度影与肝转移瘤鉴别困难时,可选择mri进一步检查(b型镰旁肝假病灶因其脂肪浸润性质,t1加权像呈均匀高信号,而加用脂肪抑制技术后则转为均匀低信号)或密切随访。

3、肝囊肿和肝血管瘤可发生于肝内任何部位,前者在平扫和增强扫描各期均呈边界清楚的水样低密度灶,无强化；后者平扫为低密度,增强扫描各期有典型强化表现,因此,肝囊肿和肝血管瘤与镰旁肝假病灶很容易鉴别。