文 |王震 中国社会科学院经济研究所 研究员

2021年是我国医疗保障事业发展的重要一年。国家医保局成立以来，实施了一系列重大的改革举措，做了很多之前想做而没有做的事情。经过这几年的努力，我国医疗保障的制度体系基本完善，治理水平有了显著提高，服务广大参保人的能力有了明显提升。从2021年统计公报的情况看，参保人数保持稳定，医保基金运行平稳，各项改革措施有序推进，一些举措进入常态化阶段，改革效力逐步显现。

一、参保人数保持稳定，全民医保基础牢固

参保人数继续保持稳定。2021年我国基本医保参保人数13.63亿，参保率维持在95%以上。其中职工医保的参保人数3.54亿，比上年增加2.8%，居民医保参保人数10.09亿，比上年减少0.8%。在总参保人数有增长的情况下，职工医保和居民医保参保人数“一增一减”背后是我国城镇化水平的逐步提升，越来越多农村居民进入城镇就业变成了“城里人”。

从职工医保参保人的构成看，在职职工参保人数仍然快速增加，比上年增长了2.7%，新增加参保人员708万。2021年我国城镇就业人员4.68亿，比2020年增加502万。职工医保在职职工新增参保人数超过当年城镇净增加的就业人数，表明在职职工的实际参保率在稳步增加。这一方面反映了职工医保的吸引力在增加，另一方面也反映了职工医保的参保经办等工作取得了相应的成效。

但是，有一点值得关注的是职工医保在职职工和退休职工之间的比例（职退比）仍然出现了小幅下降。2021年职退比为2.80，即2.8个在职缴费职工“供养”1个退休职工。这个比例在10年前是3.00，10年间下降了0.2个点。这与我国人口老龄化的现实是相吻合的。同时，也表明在退休职工不缴费的制度设计下，我国职工医保在长期面临着较大的支出压力。

二、医保基金收支平稳，保障能力持续增强

2021年基金收支平稳，职工医保和居民医保基金（含生育保险）总收入2.87万亿，总支出2.40万亿，收入增长仍然快于支出增长。基金累计结存3.62万亿。以当年基金支出计算，累计结存可以使用的月数仍然维持在18个月的高位，总体上看医保基金是可持续的、安全的。即使不包含职工医保的个人账户的累计结存，医保基金的累计结存也在2.44万亿，可用月数在12.2个月，仍然处于安全线以上。

基金的保障能力不断增强，职工医保政策范围内的住院费用基金支付的比例为84.4%；居民医保政策范围内住院费用基金支付比例69.3%。在保障水平不断提高的同时，随着医保多项改革措施的实施，基金的支付结构不断优化。住院率出现稳定趋势，职工医保住院率为17.7%，居民医保住院率为15.2%，改变了自2012年以来快速上升的趋势。与此同时，随着门诊共济保障方式的改革，门诊待遇享受人次快速增加。

三、协同治理体系逐步完善，改革效力逐步显现

医疗保障的协同治理体系是医保治理的核心和关键，也是提高医保基金使用效率的关键。在过去几年里，国家医保局主导的多项改革措施已逐步落地并常态化，“三医联动”协同治理的体系逐步完善，改革的效力逐步显现。

以DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/基于大数据的按病种分值付费）为主的医保支付方式改革是撬动医疗服务体系改革、引导医疗资源合理配置的主要措施。支付方式的改革自我国职工医保建立之初就开始探索，国家医保局成立后，将医保支付方式改革放在提高医保治理能力的首位，逐步形成了中国特色的医保支付方式。2021年国家医保局出台了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，计划在三年的时间内建立“管用高效”的支付方式。截止到2021年底，全国30个DRG付费国家试点城市和71个DIP付费试点城市已全部进入实际付费阶段。这意味着医保支付方式改革已进入全面推开的阶段。这将对传统的医疗服务管理体系带来巨大的冲击，同时也是医保治理模式的升级。

药品的集中带量采购也进入了常态化阶段，2021年共开展了三批国家组织的药品集中带量采购，涉及到122个品种，平均降价52%。药品的集中带量采购已成功为破解我国长期存在的以药养医顽疾的利器。与此同时，还开展了人工膝关节、髋关节等高值耗材的集中采购，将这些高值耗材的价格恢复到均衡状态，有效挤出了“价格水分”。髋关节和膝关节的平均价格从3.5万元和3.2万元的“贵族价”降至7000元和5000元左右的平民价。

四、基金监管长效机制渐趋成型，监管效能充分发挥

医保基金监管是保障基金安全的最后一道“篱笆”，扎紧“篱笆”要求建立基金监管的长效机制。国家医保局成立以来，一是加大专项检查、日常巡查、飞行检查等的力度，加大对欺诈骗保的震慑力度；二是通过建立智能监管体系、诚信体系建设等，建立智慧医保，提高医保监管的能力；三是通过建立监管队伍、引入第三方监管力量、建立部门联合监管等，逐步形成了医保基金监管的长效机制。2021年基金监管共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，处理参保人员45704人，全面共追回医保资金234.18亿元。形成了全方位、全链条的基金监管长效机制。