急性心肌梗死指南

自2012年上一版指南发布5年以来，在急性心肌梗死领域又出现了一些重要的变化。首先，2013年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）修订了其ST段抬高型心肌梗死指南。虽然欧洲指南与美国指南没有重大不同，但是ESC一定会借鉴ACC/AHA指南的相关内容，以完善ESC新版指南。

其次，对导致急性心肌梗死的3种主要斑块病理类型（斑块破裂、内膜侵蚀和钙化结节）及其临床意义有了更多的认识。

第三，在应用新型强效口服抗血小板药物（普拉格雷和替格瑞洛）和比伐卢定抗凝治疗方面获得了大量临床研究结果。

第四，在急性心肌梗死是否需要和何时使用血栓抽吸导管、合并多支病变的处理时机、重症患者使用血流动力学支持装置的价值与时机、采用经桡动脉途径实施介入治疗和心肌梗死后心脏康复等方面，都获得了新的临床证据。这些变化为更新上一版指南提供了坚实的循证学证据。

急性心肌梗死目前存在两大核心问题。首先是如何进一步降低心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率。欧美大数据显示，急性心肌梗死再灌注治疗的死亡率仍然高达5%-7%，其中绝大部分是合并心原性休克患者。其次是如何有效地保护心肌，降低心力衰竭发生率。欧美资料显示，心肌梗死存活患者的10年死亡率为10%，心力衰竭发生率更是高达70%以上。

基于目前主要来自欧洲的循证学证据，预计新版指南会有如下一些变化。

1.强调进行全程全方位心肌保护的重要性，降低死亡率和心衰发生率；

2.强调医院与医院之间转运行急诊冠状动脉介入治疗的重要性（I类建议A级证据）；

3.强调术前应用强效P2Y12受体拮抗剂（例如替格瑞洛和普拉格雷）的重要性（I类建议A级证据）；

4.弱化血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的地位（IIb类建议）；

5.进一步弱化比伐卢定在围术期抗凝中的地位（IIb类建议）；

6.维持主动脉气囊反搏装置和左室辅助装置在改善血流动力学中原来的建议；

7.维持应用血栓抽吸导管原来的建议；

8.强调对于合并多支病变患者进行功能学评估（例如FFR和iFR）的重要性，但不会改变对原来一次性处理或分次处理策略的建议；

9.提出并强调延长双联抗血小板治疗的重要性，并且在缺血高危患者应用强效P2Y12受体拮抗剂；

10.强调心肌梗死后心脏康复的重要性。

双联抗血小板指南

如何优化冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是目前临床面临的重要问题。2016年ACC和AHA整合了其6个指南中有关抗血小板治疗的内容，发表了DAPT时间的指南。ESC在2004年发表过抗血小板治疗专家共识。过去13年，欧洲在抗血小板治疗领域取得了许多重要进展。尤其是在口服强效P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛和普拉格雷发表了很多重要研究结果，为适时制订新版指南提供了坚实的循证学证据。

目前DAPT存在很多问题。首先，临床情况的复杂性。其次，血小板活化有太多的途径，血栓烷和P2Y12受体只是其中的两个主要途径。第三，目前有关DAPT的定义不清晰。按现在的定义，可以有阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加替格瑞洛和阿司匹林加普拉格雷3种组合。第四，需要重新评价阿司匹林在DAPT中的地位。长期应用阿司匹林引起的胃粘膜损伤和脑出血已经引起临床关注。第五，基因检测在DAPT中的地位。第六，口服抗凝治疗在长期DAPT中的应用价值。

限于目前的循证学证据，新版指南可能会有如下变化。

1.可能会进一步明确DAPT的定义；

2.强调长期DAPT中评估出血风险的重要性；

3.强调在有高危因素（例如合并外周动脉疾病、有心肌梗死病史和糖尿病）的患者，长期应用强效P2Y12受体拮抗剂的重要性；

4.会提出DAPT风险评分方法，尽管目前一致认为现有评分方法的效力有限；

5.可能会提出在急性冠状动脉综合征患者先使用强效P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛或普拉格雷，然后换为氯吡格雷的方法；

6.会提出在经过选择的患者应用基因检测的建议；

7.可能会提出在经过选择的患者长期抗血小板治疗中P2Y12受体拮抗剂替代阿司匹林的建议；

8.对应用DAPT加口服抗凝的应用指征和时间。

总之，这两个新版指南一定会比上一版指南有较大变化，对临床实践会有很大帮助，但是不可能回答目前所有临床问题。