张苏展教授：在今年ASCO大会上，PROSPECT研究作为LBA2结果进行报告，NEJM同期也发表了相关结果，对临床实践有较大影响。

第一，该项研究结果相比其他类似研究的结果较稳定。总的来讲，局晚期直肠癌患者术前给予放化疗再加强化疗，有可能增强疗效减少放化疗。相关研究包括今年中山六院邓艳红教授团队在ASCO上报告的FOWARC研究、PRODIGE 23研究及OPRA研究长期结果。

这几项研究结果具有相似之处，均为术前加强化疗减少放化疗，同时增强疗效。不过也存在差异，其中PROSPECT研究设计比较巧妙。首先，在化疗基础上进行了疗效评估，针对化疗疗效较好的患者（6个疗程后肿瘤退缩超过20%）可免除放化疗；其次，纳入患者人群疾病分期较早，排除了IV期及淋巴结转移≥4枚的患者。研究结果也较为理想，90%患者人群可免除放化疗（尤其是放疗），且疗效无明显影响，后续需要继续放化疗的患者仅约9%。相比PRODIGE 23，疗效虽然也得到增强，但剂量未减量，而PROSPECT研究减低减量后仍可得到类似结果。因此，总的来讲，外科医生比较关心的放疗后手术并发症问题，在PROSPECT研究中得到了很好的解决。

第二，PROSPECT研究也对临床放射学的改善提出了更高的要求。该研究设计前提是6个疗程后进行重新评估。其中，放射学诊断非常重要，明确提出化疗后患者肿瘤要缩小20%以上。今年CSCO指南中很大一部分更新实际上是对治疗后疗效评定的更新，指导临床医生如何对经治晚期直肠癌患者进行疗效评定。如肿瘤体积是否缩小？缩小了多少？只有这样，才有可能进一步推行下一步临床实践。因此，我认为PROSPECT研究是一项需要在提高临床技能后才能真正应用到临床实践的研究。

张苏展教授：结肠癌的诊断和治疗总归是不能令人满意的，目前还没有任何一个瘤种获得令人满意的结果。与胃癌、食道癌、肝癌相比，近几年结直肠癌研究落后很多，很大一个方面是由于免疫治疗的踏步不前。胃癌、食道癌等领域在免疫治疗当中已经取得了很大的进步，无论是患者的选择还是疗效都很明确。而结直肠癌还停留在只有MSI-H患者才会有疗效的阶段，结直肠癌患者人群中MSI-H患者仅占5%左右，也就是说95%的结直肠癌患者目前尚未享受到日益发展的免疫治疗所带来的生存获益。目前这些亟待解决的问题已经有非常多的研究在探索。

我们中心也在做的一项研究试图在RAS突变型患者中应用化疗+抗血管生成治疗+免疫治疗策略，是否有可能将MSI-L肿瘤转化成热肿瘤，从而通过免疫治疗中获益。目前全球针对RAS突变型研究众多，但真正获得突破的目前还未有。我个人认为如何MSI-L这类冷肿瘤转化成热肿瘤，继而能够从免疫治疗当中获益，是一个非常重要的探索方向。

张苏展教授：分子分型在结直肠癌中应用目前并不完善。虽然目前具有分子分型相关共识，一般分为一/二/三/四型，但临床应用前景不太明显。

而微卫星不稳定，正如我前面在免疫治疗中提到的，NCCN指南已经明确将所有结直肠癌患者首先划分为微卫星稳定和微卫星不稳定两类，对于微卫星不稳定患者人群直接应用免疫治疗。这种分型可以为患者的治疗尤其是晚线、后期患者带来非常大的获益。如KEYNOTE-177试验、NICHE试验等很多临床试验都表明，这类患者单药免疫治疗可获得很大收益。因为这类患者对化疗不敏感，靶向治疗的疗效也较差，只有免疫治疗才有可能获得较好的疗效。

短板在于微卫星不稳定（MSI-H）患者仅占所有结直肠癌患者的5%。而对于微卫星稳定的患者，更多地依赖于基因检测如RAS基因、BRAF基因及HER2基因扩增的检测等，有助于我们选择后线的放射治疗。此外，对于一些不能保器官的肿瘤如中低位的结直肠癌患者，通过划分微卫星稳定/微卫星不稳定分型，有可能通过免疫治疗使得患者豁免手术。去年ASCO报告的斯隆凯特琳的一项研究中，共18例患者进行了PD-1单抗治疗，其中已有结果14例患者获得了100%临床治愈，也都可豁免手术。当然，这组患者的长期疗效还有待长期随访。但至少从目前得到的结果来看，该部分患者的免疫治疗效果还是比较稳定且鼓舞人心的。

但正如上文所说，目前微卫星稳定患者人群是临床治疗亟待解决的大问题，目前从免疫治疗当中获益并不大。如何让该部分患者人群最大获益？第一，需要做精准分子检测，从而指导精准治疗；第二，如何选择从免疫治疗中获益的优势人群？这将是我们今后研究的两个大方向。

编辑 | Joy

排版 | 梅梅