【第八届全国间质性肺疾病学术会】嗜酸性粒细胞肺炎分类与诊断

时间:2022-11-27 15:01:36   热度:37.1℃   作者:网络

2022年11月25日,由中华医学会主办第八届全国间质性肺疾病学术会议正式召开。

11月26日来自上海交通大学附属仁济医院的蒋捍东教授以《嗜酸性粒细胞肺炎分类与诊断》为题,为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理,分享给各位同道。

EP概念

  • 肺嗜酸性粒细胞性肺病(Eosinophilic Lung Disease,ELD)是以气道、肺泡或肺间质嗜酸性粒细胞增多(伴或不伴肺结构破坏)为特征的一类疾病,伴或不伴血肺嗜酸性粒细胞性增加。

  • BALF E>5%

  • 外周血E>500

  • 肺病理:肺实质E浸润

 

EP的历史与发展

  • 1932年Loefler首次提出肺浸润与E的相关;

  • 1932年Crafton提出肺嗜酸性粒细胞增多症;

  • 1952年Reeder和Goodrich提出嗜酸性粒细胞增多症伴肺浸润(PIE)概念;

  • 1969年Liebow和Carrington提出嗜酸性粒细胞肺炎(EP)概念;

  • 1994年Allen提出嗜酸性粒细胞肺病ELD,并进行分类。

 

有关概念

嗜酸性粒细胞肺浸润(Pulmnary infiltration with eosinophilia)

肺嗜酸性粒细胞肺炎(Eosinophilic Pneumonia , EP)

肺嗜酸性粒细胞增多症(pulmonary eosinophilia)

肺嗜酸性粒细胞综合症(Pulmonary eosinophilic syndrome)

嗜酸性粒细胞肺病(Eosinophilic lung disease)

目前国际上没有非常统一的概念,应用最多的是肺嗜酸性粒细胞肺炎和嗜酸性粒细胞肺病。

嗜酸性粒细胞肺分类

不明原因:

1、特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎:在整个间质性肺病中,特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎占1%左右。

  • 特发急性嗜酸性粒细胞性肺炎(AEP),以继发性偏多,如吸烟等引起。

  • 特发慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(CEP),往往以特发性为主。

2、系统性疾病伴肺嗜酸性粒细胞肺炎:

  • 特发性高嗜酸性粒细胞综合征(HES)

  • 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)

原因明确:

  • 变应性支气管肺曲霉病(ABPA)

  • 寄生虫感染至EP

  • 其它感染导致EP(细菌、真菌、结核、病毒)

  • 药物反应

其它伴轻度肺嗜酸性粒细胞增多的肺综合征:机化性肺炎、哮喘、IPF、朗格罕斯组织细胞增生症、肿瘤等。

ELD诊断共性

ELD的诊断依赖以下条件:

(a)肺阴影伴外周血嗜酸性粒细胞增多;

(b)肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞增多;

(c)经支气管镜肺活检;

(d)开胸肺活检。

其中(c)、(d)病理为组织嗜酸性粒细胞增多。

活检是金标准,可以排除其它疾病引起嗜酸性粒细胞增多,如癌症引起。目前多以无创检查BALF为诊断标准,活检多在诊断不明确时。

EP患者中BALF细胞含量

  • 正常人群BALF嗜酸性粒细胞%<1-2%

  • 肺泡嗜酸性粒细胞增多症定义为BALF>5%

  • 轻度嗜酸性粒细胞增多症BALF 5-25%

  • 严重肺泡嗜酸性粒细胞增多症定义为BALF>25%

  • 慢性嗜酸性粒细胞肺炎BALF>40%

  • 特发性高嗜酸性粒细胞综合征BALF>70%


EP肺部病理改变

肺泡内出现嗜酸性粒细胞

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轻症:少至中度嗜酸性粒细胞浸润,肺结构正常。

重症:大量嗜酸性粒细胞浸润伴纤维素、巨噬细胞及肺结构破坏,可以灶性E聚集合并机化性肺炎、DAD、血管炎。

注意:病理学有事不能鉴别EP的类型。

急性嗜酸性粒细胞性肺炎 AEP

  • EP中最严重类型,起病急(多数7天内,或者1个月内)。

  • 好发健康年轻人,平均30岁,男性、吸烟多见(大约有2/3患者),大量吸烟或环境暴露后出现。

  • 表现为急性呼吸困难、发热、咳嗽、胸痛、肌痛。

  • 可数小时内进展为呼吸衰竭多数可闻及湿罗音(80%)。

  • 血E多正常。

图片AEP临床表现

AEP临床表现无明显特征,在临床诊断上多数是偶尔发现,较容易漏诊和误诊。对于急性呼吸衰竭进展速度较快的患者,要考虑到是否为AEP。

AEP影像学改变

  • 毛玻璃影
  • 小叶间隔增厚
  • 支气管血管束增厚
  • 肺实变
  • 肺结节
  • 铺路石征
  • 胸腔积液

 

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GOO

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小叶间隔增厚

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支气管血管束

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小叶中央结节

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肺实变

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铺路石改变

AEP肺泡细胞罐洗液特点

  • BALF嗜酸性粒细胞>25%,可高达50%;

  • Ex变形,有时与中性粒细胞难以区分;

  • 同时伴BALF淋巴细胞(20%)、中性粒细胞(15%)增加。


AEP诊断:

  • 1个月内急性起病;

  • 肺影像学有肺浸润;

  • BALF中嗜酸性粒细胞>25%,以及肺活检有嗜酸性粒细胞肺炎;

  • 无其他嗜酸性粒细胞肺病,如EGPA、高嗜酸性粒细胞综合征、ABPA等。


AEP最大的特点就是激素治疗迅速起效、激素停药后极少复发、无肺外症状。

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 CEP

  • Carrington提出,症状往往超过1个月以上,表现为咳嗽、进行性呼吸困难与体重下降,为EP中最常见类型,约占ILD的3%。

  • 男/女1∶2,平均年龄45岁,多数为不吸烟者。

  • 过敏症状:1/2为特异质,药物过敏、鼻息肉、荨麻疹、鼻炎、鼻窦炎为20%。

  • 呼吸道疾病症状:咳嗽与呼吸困难最常见,约2/3患者有哮喘。

  • 全身症状:乏力、食欲降低、周身不适、发热、盗汗、体重下降。

  • 肺部体检:哮鸣音、湿罗音。


CEP影像学:

肺HRCT:

  • 毛玻璃影

  • 实变影

  • 小叶间隔增厚

  • 上肺、外周

  • 胸腔积液少见


CEP诊断:

1、呼吸道症状持续大于2周;

2、BALF嗜酸性粒细胞>25%-40%更有意义或伴有血嗜酸性粒细胞增加(>1000mm³,或>1500mm³);

3、CXR提示肺浸润,以肺外周为主;

4、排除其他引起EP疾病(药物、感染等)。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎  EGPA

病理特点为富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症与坏死性血管炎,常伴有哮喘与嗜酸性粒细胞增加。

该病的特点是哮喘、嗜酸性粒细胞增加和血管炎形成的“三联征”。

三个阶段:

  • 前驱期表现为过敏性哮喘症状;
  • 外周血嗜酸性粒细胞增加和组织浸润,主要浸润肺合胃肠道,表现为慢性肺炎或是卢弗莱氏综合征;
  • 第三期为血管炎,通常先有全身症状如发热、体重降低与周身不适,后出现脏器损伤;通常这三个阶段相互重叠。


部分患者在出现血管炎后,哮喘可有不同程度缓解,但哮喘还会复发,复发后多为难治性哮喘。

血和BALF中E、血IqE升高,P-ANCA+

EGPA影像学特征并不强,所以不能从影像学上诊断。

特发性高嗜酸性粒细胞综合征 HES

1975年Chusid等提出诊断标准:

  • 持续外周血E>1.5×109/L持续6个月以上,伴有高嗜酸性粒细胞增多症的表现;

  • 无寄生虫、过敏及其它引起嗜酸性粒细胞增高的原因;

  • 有脏器累及:肝脾、心脏、CNS、肺,发热、体重下降、贫血等。


药物引起EP的诊断标准

  • 符合EP的诊断

  • 在一定时间内有药物或毒物史

  • 无其他引起EP的因素如寄生虫、真菌感染等

  • 停药/毒素后临床症状改善

  • 在用药/毒素时EP再发病


EP的诊断根据是否累及肺外器官诊断

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EP的诊断根据临床起病判定疾病

急性起病:在原发性EP中,急性起病的主要是AEP,与其他原发性EP一般不难区分。

AEP突出的临床特点是起病迅速,常在发病数小时内出现呼吸衰竭,约70%的患者需要机械通气,临床表现类似急性呼吸窘迫综合征(ARDS),但少有肺外器官受累。

AEP好发于既往体健的年轻人,诊断需要满足以下条件:(1)急性发热、呼吸困难(病程小于1个月);(2)低氧血症(室内空气下PaO₂<60mmHg,SaO₂<90%);(3)肺部弥漫性浸润影;(4)BALF嗜酸性粒细胞>25%;(5)排除寄生虫、药物毒性等继发病因。

慢性起病:需要考虑CEP、ABPA、EGPA和IHES。

CEP出现症状到确诊间隔时间平均为4个月,如咳嗽及呼吸困难等呼吸道症状持续l个月以上、影像学上出现负相肺水肿征表现者,则需考虑CEP。CEP因发病时临床缺乏特异性表现,容易被误诊,临床上抗生素久治不愈的“肺炎”和吸入激素治疗控制不佳的“哮喘”,也需警惕CEP。

EGPA患者从主诉到确诊往往需要3-6年,典型病程通常会经历3个阶段:前驱期(哮喘和副鼻窦炎)、组织嗜酸性粒细胞浸润期和血管炎期。EGPA患者常在哮喘持续数年后发展至血管炎阶段,不同阶段可互相重叠。

ABPA是对寄生于支气管内的曲霉抗原产生的变态反应,主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰、喘息,症状反复加重与缓解期交替,多于哮喘诊断多年后发病。由于临床对该病认识不足,诊断较为延迟,往往肺部出现不可逆性结构损害才得以确诊。

IHES患者以长时间、高水平的血嗜酸性粒细胞增多为特点,血嗜酸性粒细胞持续>1.5x10^9/L超过6个月,同时伴有多器官受累。

EP的诊断根据临床

FGPA、ABPA和CEP患者均以喘息和咳嗽为主要症状

CEP患者有哮喘、特应性皮炎和过敏性葬炎等过敏性疾病史:CEP好发于40-50岁人群,哮喘可以伴发、先发或后发于CEP。对于哮喘控制不佳的患者,如肺部浸润影分布特点符合“负性肺水肿征”表现,则提示CEP,应进一步行BALF检查。大多数CEP患者BALF嗜酸性拉细胞>40%,有助于明确诊断。

ABPA常见于哮喘和囊性纤维化患者.如反复哮喘样发作的患者胸部CT显示中央性支气管扩张和(或)粘液栓塞,咳棕褐色痰栓,则高度提示ABPA。血清烟曲霉特异性IgE升高、烟曲霉皮试速发反应阳性以及血清总IgE水平显著升高(>l000U/mL)有助于ABPA的诊断。

EGPA多伴过敏性鼻炎,从哮喘发生到发生血管炎时间平均3-9年,多系统受累导致相应器官功能异常是EGPA的共同特征,其中副鼻窦病变较为常见,还可引起皮疹、鼻窦炎或肾脏损害等肺外表现,EGPA的肺部浸润病灶部位和形态多变是其特点,呈游走性改变,大约40%的患者核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)阳性。因此,难治性哮喘伴有肺部游走性病变或伴多系统症状,需要考虑EGPA。

小结

EP是一组以肺组织和(或)外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的异质性疾病。

外周血嗜酸性粒细胞增多通常是诊断EP的首要线索,BALF是诊断EP的重要手段。

EP的正确诊断依赖于详细的病史询问,结合临床影像表现和实验室检查结果。起病特点、基础疾病和多系统损害有助于EP之间的鉴别,必要时可进行组织活检进一步明确鉴别。

EP与过敏性肺炎属于两种不同的疾病。

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