余毅恺

华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科 副主任医师 副教授

湖北省医学会风湿病分会第三、四、五届委员兼秘书

湖北省医学生物免疫学会青年专家委员会副主任委员

湖北省医学会医疗事故鉴定专家委员会委员

武汉市医学会医疗事故鉴定专家委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会—银屑病关节炎学组委员

 

患者病程简述

基本情况：54岁女性患者，于2023年6月7日入院治疗。

主诉：手指皮肤发硬伴胸闷10余年，加重2年

现病史：患者10年前无明显诱因出现双手指发硬水肿，伴胸闷、手指雷诺现象、全身散在红斑（无瘙痒疼痛），活动后呼吸困难，无头晕头痛、脱发、咳嗽、咳痰关节疼痛及其他特殊不适；自诉于我科门诊诊断为“系统性红斑狼疮硬化病”“肺纤维化”“肺结节”；后长期口服贝前列素钠片40ug tid，阿司匹林100mg qd，泼尼松10ug qd，吗替麦考酚酯分散片0.5g bid，奥美拉唑20ug bid，疗效欠佳；3月前患者胸闷逐渐加重，今为求进一步系统治疗硬皮病，患者遂入我院。门诊以“系统性红斑狼疮硬化病”收入我科，起病来，患者精神食欲差，偶有干咳，睡眠一般，大小便如常，体力下降，体重改变不明显。

既往史：有高血压病史，口服硝苯地平控释片30mg qd治疗，血压控制尚欠佳。有系统性红斑狼疮硬化病17年，口服泼尼松治疗，8mg口服qd，白芍总苷胶囊0.3g bid，雷公藤多苷片10mg bid等治疗。有呼吸衰竭、心力衰竭发作史，有贫血、高尿酸血症、高脂血症、心包积液、胸腔积液、肺气肿、心脏瓣膜病、肝肾功能不全病史，有结核病史3年余，规律抗结核治疗1年余，目前停药1年。2020年12月于我院行颅内占位切除术，2021年2月于我院行颅内清创术+去骨瓣减压术。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎等传染病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史。

家族史：否认家族史。

体格检查：T 36.3℃，P 74次/分，R 18次/分，Bp 96/73mmHg。神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，口腔粘膜未见溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺明显湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音无活跃，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，生理反射存在，未引出病理反射。双手皮肤肿胀变硬，指尖皮肤萎缩伴关节变形，周身皮肤发硬。

实验室检查：抗u1-nRNP抗体弱阳性，抗Scl-70抗体阳性；免疫球蛋白IgG 18.86 g/L，补体C3 0.76 g/L；淋巴细胞1.07*10^9/L，单核细胞0.64*10^9/L，红细胞计数3.42*10^12/L，血红蛋白99.0 g/L，红细胞压积31.7%；球蛋白37.6 g/L，碱性磷酸酶135 U/L，乳酸脱氢酶 242 U/L；尿素10.30 mmol/L，肌酐146 umol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L，eGFR 34.9 ml/min。

辅助检查：双肺间质性改变，胸膜增厚。部分小叶可见斑片影，考虑肺部感染。

临床诊断：系统性红斑狼疮硬化病（肺受累、食管扩张），系统性硬化症性肺间质纤维化，慢性心力衰竭，高血压病3级（极高危），脑结核瘤（术后），二尖（瓣）关闭不全（轻-中度），心脏瓣膜病（主动脉瓣关闭不全），肺气肿。

患者治疗史：

➤原治疗方案：泼尼松20mg qd、雷公藤多苷片10mg tid、雷贝拉唑10mg qd

➤当前治疗方案：泼尼松10mg qd、羟氯喹0.2g bid、雷贝拉唑10mg qd、环磷酰胺0.4g qd、前列地尔注射液10μg qd、吗替麦考酚酯0.25g bid

随访与转归：继续规律随诊。

 

病例总结

系统性红斑狼疮以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡¹。因此，降低器官损害是SLE的治疗原则之一¹。本病例SLE患者为伴发肺部受累，表现为肺纤维化、活动后呼吸困难等。

羟氯喹是治疗SLE的基石²。长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低器官损伤和血栓风险，改善血脂情况，提高生存率¹。LUMINA研究提示³，相比于不接受羟氯喹治疗的患者，经羟氯喹治疗者的新发系统损害风险下降32%；对于基线时未出现系统损害的患者，新发系统损害风险下降45%（图1）。同时，还有研究显示⁴，SLE患者接受羟氯喹治疗有助于降低器官损害风险。

图1 新发系统损害的情况对比

此外，本病例患者合并有慢性心力衰竭、高血压和二尖（瓣）关闭不全等心血管疾病。而羟氯喹在治疗SLE的同时，在心血管方面有额外获益。一项meta分析显示⁵，氯喹/羟氯喹显著降低SLE患者心血管疾病（CVD）风险达56%（OR=0.44；95%CI：0.24~0.80）。在另一项meta分析中⁶，羟氯喹可降低血管血栓事件风险达49%（RR=0.51；95%CI：0.31~0.84）（图2）。

图2 羟氯喹使用者与未使用者相比血管血栓事件的RR的森林图

羟氯喹治疗SLE有“多重获益”且已被临床试验证实。并且，国内指南明确推荐，对于无禁忌的SLE患者，长期使用羟氯喹可作为基础治疗（1A）¹。综上所述，羟氯喹在SLE治疗中扮演着重要角色，是治疗SLE不可或缺的基础用药。

 

参考文献：

1.中华医学会风湿病学分会,等. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.

2.Costedoat-Chalumeau N, et al. Clin Pharmacol Ther. 2017 Sep 19.

3. Fessler BJ, et al.  Arthritis Rheum. 2005 May;52(5):1473-80.

4. Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4021-8.

5. Liu D, et al. Drug Des Devel Ther. 2018; 12: 1685–1695.

6. Barros Edington FL,  et al. Lupus. 2022;31(2):238-245.