临床病例 | 肺炎治疗后突然出现发热、肌痛、白细胞减低、粒细胞缺乏

时间:2022-12-01 21:01:13   热度:37.1℃   作者:网络

患者许xx,女,31岁。(2022.07.25入住我科)

主诉:发热、咳嗽、咳痰伴有声音嘶哑7天。

现病史:7天前患者无明显诱因出现发热、咳嗽、咳白色痰,易咳出,伴有声音嘶哑,体温最高39.8℃,曾在社区医院输液治疗(具体不详),效差,为求诊治,来我院门诊,查血常规:白细胞6.73x109/L , 中性粒细胞百分比77.80% , 淋巴细胞百分比14.80% , 中性粒细胞计数5.24x109/L , 淋巴细胞计数1.00x109/L , 单核细胞计数 0.44x109/L, 红细胞4.13x1012/L , 血红蛋白123.00 g/L , 血小板226.00x109/L , C反应蛋白62.10 mg/L ,胸部CT:双肺肺炎,测体温37.4℃,以“双肺肺炎”收入我科。

既往史:患者既往体健,现为哺乳期。

体格检查:肺部听诊:双肺布满湿性啰音,余无特殊。

辅助检查:7月25日痰培养、结核分枝杆菌IgG抗体、降钙素原等检查未见异常。8月3日复查血常规+CRP未见异常。

初步诊断:双肺肺炎。

治疗:患者肺炎经验给予抗感染、清热解毒、止咳化痰等治疗,具体用药如下:

7月25日哌拉西林他唑巴坦针4.5 g静脉输液,q8h,抗感染;喜炎平注射液20 ml静脉滴注,qd,清热解毒;吸入用布地奈德混悬液1 mg,压缩雾化吸入tid;强力枇杷露15 ml po tid;四季抗病毒合剂10 ml po tid;7月30日盐酸氨溴索口服溶液10 ml tid等治疗。

“风平浪静,霍然而愈”

患者入院后未再发热,经抗感染治疗12天,病情好转,无特殊不适,拟出院。

“画面突转,疑云重重”

8月5日患者无明显诱因再次出现发热,追问病史,患者诉回家洗澡受凉,考虑上呼吸道感染,随即给予连花清瘟颗粒6 g po tid,对症治疗,病情无好转,8月6日、8月7日仍发热,最高体温39.7℃,如下图:

发热期间监测血常规+CRP,如下图:

8月7日患者诉输哌拉西林他唑巴坦时,四肢肌肉疼痛,停止输液上述症状消失。给予“氨林巴比妥针、吲哚美辛栓”等对症治疗,体温恢复正常。复查降钙素原正常。行血培养、病毒学检查,最终结果均无异常。

复查胸部CT提示:双肺炎症。但较7月25日入院时胸部CT相比明显好转。

下图为:7月25日入院时胸部CT

下图为:8月7日胸部CT

患者白细胞突然急剧下降,粒细胞缺乏,患者所有用药中,只有哌拉西林他唑巴坦有致白细胞减低、粒细胞缺乏不良反应,遂停药,更换抗生素为“注射用头孢唑肟钠1 g静脉输液 q8h”。

查阅哌拉西林他唑巴坦说明书中血液系统等不良反应,如下图:

患者突然不明原因再次发热,白细胞降低、粒细胞缺乏可能原因?

1.患者近期回家洗澡受凉,新发感染?

2.患者哺乳期,乳汁淤积导致感染?

3.哌拉西林他唑巴坦有致白细胞减低、粒细胞缺乏的不良反应,药物副作用?

4.患者肺炎入院,原发疾病加重?

5.患者产后哺乳期,妇科相关疾病?

6.血液系统相关疾病?

“峰回路转,柳暗花明”

患者肺部感染,白细胞急剧下降,粒细胞缺乏,免疫力极低,感染风险增加。8月8日行多学科(感染科、妇科、乳腺外科、呼吸科、影像科、ICU、血液科)会诊后,因为哌拉西林钠他唑巴坦导致粒细胞缺乏非常罕见,患者近期回家冲澡受凉,且有肌痛症状,根据相关检查结果,最终考虑是病毒感染引起的“上呼吸道感染”,建议给予抗病毒并给予升白细胞药物治疗。但仍不排除哌拉西林钠他唑巴坦不良反应的可能。考虑患者无咽痛、流涕、喷嚏等上呼吸道感染症状,查流感病毒结果阴性,最终未给予抗病毒治疗,给予地榆生白片0.3 g tid,利可君片20 mg tid升白细胞治疗。继续复查血常规,关注停药后,白细胞恢复情况。复查血常规+CRP(如下图):

口服升白细胞药物4天后,白细胞、粒细胞恢复正常,8月13日患者生命体征平稳,查体无异常,好转出院。出院1周后电话回访,患者一切正常。

“拨开乌云见天日”

查阅文献后,考虑此次患者突然发热、肌痛、白细胞减低、粒缺与哌拉西林他唑巴坦不良反应有关。理由如下:

  1. 研究表明[1]哌拉西林他唑巴坦针疗程(>10 d)、累积剂量(>150 g)时,发生白细胞、粒细胞减低的几率更大。患者肺炎,入院后7月25日给予哌拉西林他唑巴坦针4.5 g 静脉输液 q8h 抗感染治疗(8月7日停用),共使用14天。累计药物总量为189 g。

  2. 停止输注哌拉西林他唑巴坦后,患者未再发热、肌痛,给予升白药治疗,4天后白细胞、粒细胞恢复正常。

  3. 患者住院期间使用的其他药物无致白细胞减少不良反应,且8月7日未停药。患者因肺炎入院经抗感染治疗,明显好转,未再发现其他感染病灶。

  4. 患者为年轻女性平素体健,无其他基础疾病,无电离辐射、化学毒物等接触史。

    哌拉西林他唑巴坦不良反应机制及注意事项[2][3]:β内酰胺类对髓细胞前体有直接毒性,是通过抑制其细胞增殖引起,通常是可逆的,报道哌拉西林钠他唑巴坦钠引起的白细胞减少与持续用药蓄积有关,通常发生在用药疗程>10 d,累积量>150 g。患者停药后多不需要特殊治疗,对于比较严重的患者可给予对症治疗,口服或注射促进白细胞生长的药物。多数患者白细胞计数在停药2 d内可恢复正常,少数患者可能需要更长时间。及时停药是患者恢复及避免造成严重后果的关键。

总结

在应用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗时,虽然部分患者有临床症状,但哌拉西林他唑巴坦的血液学药物不良反应容易被忽视或误诊。对长期(疗程>10 d、累积剂量>150 g)使用哌拉西林他唑巴坦治疗的患者要特别小心,对出现的不良反应,可通过定期监测血细胞计数和密切观察相关临床症状,如发烧、恶心、呕吐、瘀伤、瘀斑、皮疹等进行早期识别。当怀疑发生药物不良反应时,及时停药,确保用药安全。

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