问题一：关于手术和放疗

患者是一位49岁女性，HER2-，激素受体阳性。她在确诊乳腺癌后进行了手术，结果术后清扫淋巴结时发现有两处转移，另外肿瘤切除后也发现切缘留得不够，认为可能没有切太干净。

基因检测提示该患者为低风险，目前她正在进行化疗。计划化疗后再进行放疗和二次手术。

目前有医生建议化疗后先放疗后手术，也有人建议先手术再放疗。患者希望了解二者的正确排序。

WINER教授：

回答问题之前，我想先聊聊术前化疗。

对HER2+或三阴性乳腺癌患者，术前化疗是非常合理的。化疗的目的有两个，其一是通过化疗来预测术后的辅助治疗效果，看看肿瘤到底对化疗的敏感程度如何。我们在术中也可以检测癌细胞，看看具体的应答效果。

其二是通过化疗，患者的手术可能会更容易一些，患者预后也会改善。

不过这位患者是HER2-，且激素受体阳性，其实对于这类患者，化疗是否有必要是存在争议的。所以现在，我们通常会尽量给这类患者少用化疗，因为疗效并不明确。

不过既然已经开始化疗，另外听起来她当前状态还可以，所以还是应该先做完化疗。

完成化疗、即将手术时，我们可以再根据患者的具体疗效结果，来看看是否还需要放疗。

问题二：术后两年，该如何复查？

WINER教授：

早期乳腺癌手术患者，其实是可以分为两类的。一种是乳房全切手术患者，一种是保乳手术患者。而这两者的复查逻辑是不一样的。

比如说早期全切手术患者，如果术后接受了化疗/靶向治疗/内分泌治疗，这部分人其实一年做一次复查即可。因为我们经过长时间研究，发现早期患者术后做过多的PET-CT等影像检查，并不会对预后有任何改变。

不仅如此，即便通过频繁的影像检查，让我们更早地发现了复发转移，但其实对于后面的治疗也没什么帮助，过早开展治疗并不会延长患者的总体生存期。

因此在美国，患者术后通常会安排一年见1-2次医生。比如说保乳手术患者，一年做一次钼靶检查就行；如果是全切患者，对另外一侧的乳腺进行一年一次钼靶检查就行，其他的影像检查我们基本上都是不做的。

问题三：晚期患者耐药后的选择

这是一位晚期乳腺癌患者，激素受体阳性，她此前用过氟维司群联合阿贝西利，已经耐药了，目前在使用贝伐单抗治疗。她希望了解后续治疗选择。

WINER教授：

如果该患者正在接受氟维司群的治疗，那么她可能已经接受过一种芳香化酶抑制剂。接下来的治疗选择，主要在于选化疗还是继续激素治疗——而这很大程度取决于她的症状、癌症进展速度以及个人偏好。因为无论早晚，患者都还可以开展化疗，只不过要看化疗之前是否还有其他可能有效的方案。

比如说，美国有一种雌激素受体降解剂（SERD）新药，可用于治疗携带雌激素受体阳性、ESR突变的患者，尤其是此前接受过芳香化酶抑制剂治疗的患者。因此该患者可以进行相关的检测，看看是否符合条件。

另一种可能有效的方案是PI3K抑制剂，如阿贝利司（需存在PIK3CA突变）；若没有PIK3CA突变，也可以考虑Everolimus/Afinitor，这些药物通常会与他莫昔芬等内分泌治疗药物联合使用。

依维莫司是第三个选择，患者无论有没有PIK3CA突变，都可能用该药联合内分泌治疗。不过具体怎么选，还要看患者既往用过哪些药物。

问题四：三阴性乳腺癌的手术问题

这是一位有肺部多发微小结节的三阴性乳腺癌患者，其中蕞大的结节不超过5mm。经过一段时间化疗后，该患者发现自己的微小肺结节全都消失了。那么是否可以对乳腺原发病灶进行根治手术？

WINER教授：

患者在确诊乳腺癌时，已经出现了肺结节，但那时没有进行活检，所以没办法确定结节是否是乳腺癌转移。但考虑到化疗后结节消失的情况，如果患者治疗后，原发病灶也同样明显大幅缩小，那么考虑化疗效果非常不错，患者后面进行根治手术也是可以的。

当然即便如此，三阴性乳腺癌术后复发风险依然相对较高，这一点需要了解。

如果化疗后结节没有缩小，或者说治疗效果不那么理想，另一个做法就是不要太着急手术。

按照常规的治疗标准，其实我们并不会建议给已经出现了转移的乳腺癌患者实施手术的。因为受益几率很低。不过这个患者的案例有些不同。

其一，该患者的肺部病灶都非常小，没有超过5mm，而且数量应该也不是很多，此前也没做过活检确认它到底是不是转移。

其二，现在患者化疗后，肺结节都消失了，也没机会再做更多检查以确定它们的性质。

第三，三阴性乳腺癌的化疗敏感性往往不错，同时现在我们又有了免疫治疗，可联合化疗起到不错的疗效。因此，本案例中的患者存在一定的手术治愈希望。

如果不做手术，这个患者可能需要在化疗和免疫治疗后进入观察期，看看原发灶的变化——所有原发灶也可能消失，但概率极低。所以说，我建议该患者尝试手术，之后进行观察。

问题五：术后出现腋窝淋巴结，该怎么办？

这是一个乳腺癌患者，此前手术时做过腋窝淋巴结清扫。但术后1个月左右的复查发现，腋窝有两个小结节，分别为5mm和6mm，这是否表示复发？该怎么办？

WINER教授：

乳腺癌手术之后1个月出现淋巴结复发的可能性很低，因为乳腺癌并没有这么快的生长速度。虽然复查发现了2枚微小结节，但考虑到它们都太小了，因此很可能是炎性结节。

问题六：三阴性乳腺癌需要阿贝西利治疗吗？

WINER教授：

目前没有任何证据证明，PI3K抑制剂对携带PIK3CA基因突变的三阴性乳腺癌患者有效。虽然这方面也有一些小范围的临床试验，但目前尚未出现任何积极的结果。所以对于这个患者，我并不建议使用这种靶向药。对她来说，化疗联合免疫治疗或单纯化疗的效果都是不错的。

问题七：II期乳腺癌术后内分泌治疗要多久？

WINER教授：

对于早期乳腺癌患者，术后进行内分泌治疗的时长我们通常会建议超过5年。而该患者已经是II期，因此我们建议这类患者吃7-10年。

关于什么时间换药，主要取决于患者进入绝经期的时间。比方说患者在将要进入绝经期之前的那个阶段，如果更换药物为芳香化酶抑制剂，那么很可能是没有效果的。

具体做法是：

• 完全确认已进入绝经期在换药。

• 换药后必须进行密切监测，如激素水平。

• 即将进入绝经期的阶段，医生也可以使用某些抑制卵巢功能的药物，帮助患者更快地完全进入绝经期。

问题七：晚期乳腺癌需要切除卵巢吗？

这是一个携带BRCA2突变、激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，她确诊时只有31岁，40岁时进入晚期阶段，希望了解现在是否还需要切除卵巢。

WINER教授：

对于这名患者，当前蕞重要的治疗目标并非是预防未来癌症可能发生，而是治疗现存的乳腺癌。因此，即便切除卵巢，对当前治疗也没什么太大帮助。

针对年轻患者，进行内分泌治疗的同时，往往都会用卵巢功能抑制剂，实际上卵巢已经没办法产生更多雌激素了。

另外患者当前如果状态还不错，且已经有了远端转移，在当前药物治疗比较有效的情况下，我认为没必要手术。

问题八：三阴性乳腺癌免疫治疗多久停药

WINER教授：

要看患者的具体分期。比如说三阴性乳腺癌患者，从IB期到III期，我们都会给她们用化疗联合免疫的新辅助药物治疗，之后进行手术，术后再进行药物治疗。

通常我们会让患者接受3-6个月的免疫治疗，之后手术。术后患者一般还会持续使用一整年的免疫治疗。

如果是晚期三阴性乳腺癌患者，若化疗联合免疫治疗让她们病情大幅缓解，甚至肿瘤完全消失，此时我们会停止化疗，让患者继续使用PD-1等免疫治疗，直至疾病进展、出现新转移。

问题九：赫赛汀有效，是否要一直用？

这是一个2009年确诊乳腺癌的患者，她在手术后大概7年左右，检出肝脏和纵膈有结节，怀疑转移。后面通过化疗联合赫赛汀治疗5年，之后赫赛汀联合瑞宁得维持治疗，病情一直稳定。患者希望知道自己何时可以停止使用赫赛汀。

WINER教授：

这应该是一位HER2阳性的乳腺癌患者，靶向联合内分泌治疗的效果看起来非常不错。

目前确实有很多临床试验正在试图验证HER2靶向药赫赛汀是否需要终身使用。不过尚未有明确的答案。目前，还是建议患者继续使用赫赛汀，而不要随意停药。

不过，如果当前治疗的效果非常棒，比如说转移灶都消失了，又或者说患者难以耐受治疗副作用了，这些情况下患者可以考虑停止治疗，并密切随访肝部病灶。

如果停药期间，肝部病灶又进展了，那么患者要立刻重新回归治疗。不过归根结底，还是要看患者个人的选择。毕竟已经用了那么久的赫赛汀，饱受辛苦和副作用痛苦，较短时间空窗一下，待肝脏病灶有变时立即回归治疗也未尝不可。