手术病例分享：

患者某A，女性，66岁，检查发现右肺结节1月余入院。报告建议短期复查，在外院做了气管镜，提示右上叶前段亚段亚支新生物，活检考虑腺癌。其实她的影像上表现是非常典型的浸润性腺癌表现。我们来瞧瞧她的CT图像，复查一下教科书式的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌的影像。

病灶出现，上图层面大部分为磨玻璃影，部分区域是实性的，但轮廓欠清，不是瘤肺边界十分清楚那种。

实性部分多个中心，散在，不是特别致密的样子。磨玻璃部分较淡，轮廓稍显模糊。

实性部分较为杂乱，见支气管扩张。

血管进入病灶并有异常增粗，磨玻璃部分轮廓显模糊，部分少许有细毛刺征。

病灶混合磨玻璃密度，中间部分实性，边缘部分磨玻璃，并有毛刺征以及血管异常增粗进入，而且灶内血管散开来，有新生血管与有形的实性成分。

病灶整体边缘毛糙，灶内异常血管增粗。

叶间胸膜有轻微牵拉，实性成分占比较前增加。磨玻璃部分轮廓较前清楚，边缘毛糙。

典型的毛刺征，而且是短毛刺征。病灶中间实性成分为主，边缘以磨玻璃成分为主，邻近胸膜牵拉。

病灶毛糙、灶内密度杂乱，血管弯征可见，毛刺可见。

边缘区域也是轮廓不平有毛刺。中间是实性成分。

纵隔窗可见实性成分，但范围较小。

靶扫描显示更典型的影像：

光看上面的层面似乎有些像炎症性，因为整体轮廓模糊，密度不均，界限不清。但我们发现灶内支气管较为僵硬（黄色箭头）；邻近胸膜牵拉（蓝色箭头）；而且走向病灶的血管明显异常增粗（粉色箭头）。还是显示了与普通炎症时不一样的影像。

病灶实性部分杂乱，但不是收缩力很强的那种。这样的表现容易是腺泡型，不太容易是实体型或微乳头型成分。有些像实性成分的堆积。

上图更像多中心的实性肿瘤成分堆积在一块，边上有部分磨玻璃成分。

上图显示非常清楚典型的血管进入灶内并异常增粗与发出新生血管，并在灶内形成有形的实性成分。病灶边缘有毛刺征，整体密度杂乱无章。

像荷苞蛋形的中间实性成分伴有周围区域磨玻璃成分，而且病灶整体轮廓较清。表面也不平。

叶裂有牵拉。一般如果是炎症性，因为合并存在水肿，邻近叶裂处不容易有牵拉，反而是相对平整或叶间裂略有增厚，接触面是宽且缺乏收缩力的。

典型的混合磨玻璃影像，一看就是浸润性腺癌的。

最后结果：

某A入院后经过常规术前检查与准备，我们为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术”。下面是大体标本的形态：

肿瘤剖面灰白致密，灶内血管清晰可见，没有包膜，质较硬。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型占90%，贴壁型占10%。确实没有高危的实体型或微乳头型。但可见STAS现象。

所采淋巴结共11枚，均阴性，未见淋巴结转移。

后续要不用治疗？

按T1a3N0M0来分期，术后不需要辅助治疗。但个人觉得因存在气腔内播散，是高危因素。最后术后基因检测并MRD检测来决定比较放心。

但是否检测需要多学科讨论并与患方充分沟通后由患方自行决定。

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