伤口愈合受多种内在和外在因素的影响。愈合反应的不同主要在于所涉及的组织类型、组织破裂的性质和伤口闭合情况。当缝合线由于在新形成的胶原蛋白达到最终成熟之前施加的相反力而被拉开时，会导致疤痕变宽，从而导致外观不美观，这可能需要经历几个月的时间。这些相反的张力是由各种因素引起的，例如肌肉拉力、相邻皮肤的弹力和外部压力。疤痕的扩大主要是由于对弹性和未成熟胶原蛋白的机械影响。

肉毒毒素是由厌氧细菌肉毒梭菌产生的。自从Carruthers教授描述了肉毒毒素在面部的美容用途以来，肉毒毒素已被广泛用于治疗面部皱纹。2002年Gassner等人首先报道了肉毒毒素在减少面部疤痕方面的应用，发现用肉毒毒素治疗的疤痕的美容外观明显优于对照组。肉毒毒素通过其对突触前神经元的作用诱导化学去神经支配，阻止乙酰胆碱的释放，从而导致注射后横纹肌功能性去神经支配2-6个月。结果是肌肉纤维萎缩和随后的临床弛缓性麻痹。伤口下方面部肌肉的暂时性麻痹有望提供一个重要优势，即在伤口愈合期间提供休息，直到胶原蛋白成熟。

_	肉毒毒素需要长达48-72小时才能达到完全的松弛性肌肉麻痹。直到那时，底层肌肉组织的力量已经开始作用于缝合线，导致后续访问和重新注射以达到预期的效果。在注射局部麻醉剂和血管收缩剂之前重新配制肉毒毒素可立即起效。麻醉剂的作用是稳定神经元膜并抑制启动和传导神经元冲动所需的离子通量。由于这种机制，传出纤维被阻塞，肌肉麻痹立即发生。血管收缩剂的作用是通过其作用于受体的拟交感神经特性来实现其作用，减少麻醉剂的局部扩散，这也会阻止肉毒毒素的扩散。

研究目的

本研究的目的是评估肉毒毒素诱导的面部肌肉固定对面部撕裂伤伤口愈合的疗效，包括评估使用和不使用肉毒毒素治疗的面部撕裂伤的伤口愈合情况，包括颜色、宽度、隆起和硬结。

材料和方法

本研究是一项前瞻性、随机、比较、临床研究，于2019年1月至2020年1月进行，共有50名患者在机构伦理委员会适当批准后随机分为两组（每组25名患者）。

纳入标准如下：

18岁以上的患者

面部外伤性撕裂伤患者

患者同意该程序并同意进行后续访问。

排除标准如下：

18岁以下的患者

平行于朗格线缠绕

怀孕和哺乳期女性

任何神经血管束或重要结构附近的撕裂伤

之前在6个月内注射过肉毒毒素

对肉毒毒素过敏

重症肌无力患者

服用干扰神经肌肉传导药物的患者

多处撕裂伤或组织缺损的患者

不愿意参加研究的患者

根据奇偶法将患者进一步随机分为A组（肉毒毒素组）-奇数序号患者和B组（对照组）-偶数序号患者。

A组的每位患者都接受了肉毒毒素过敏性皮肤测试（SIAX；AakarPharmaceuticals，Mumbai，India）。进行伤口清创，并使用标准无菌程序使用优碘溶液和生理盐水准备周围皮肤。撕裂长度用量尺测量（图1）。通过将100U肉毒毒素与10ml0.9%可注射盐水+3mL2%利多卡因与肾上腺素溶液混合配制，这产生了每瓶13mL的溶液（图2）。

图1：A组用量尺测量裂伤长度

图2：肉毒毒素的重组

使用含有1:200,000肾上腺素(LOX)的2%利多卡因进行足够体积的浸润，实现局部麻醉。肉毒毒素沿着裂伤的长度注射到伤口附近（图3）。每cm伤口长度注射1.5U（0.19mL）的体积，针刺放置在距离伤口边缘约3-4mm到伤口特定解剖部位周围预期面部肌肉组织的深度（约5–8毫米）。用vicryl 4-0和ethilon 5-0分层缝合撕裂伤（图4）。

图3：在裂伤附近注射肉毒毒素

图4：裂伤分层闭合

对于B组患者，进行伤口清创并使用标准无菌程序使用优碘溶液和生理盐水准备周围皮肤。撕裂长度用量尺测量。使用含有1:200,000肾上腺素的2%利多卡因进行足够体积的浸润，实现局部麻醉。以简单间断的方式用vicryl4-0（皮下层）和ethilon5-0（皮层）分层缝合撕裂伤（图5）。

图5：(A)B组使用测量尺测量裂伤长度。(B)裂伤分层闭合

在伤口缝合之前和伤口缝合之后，使用三星手机相机、闪光灯、12-MP分辨率以1:1的比例拍摄伤口的特写照片。建议所有患者在出现任何不良反应时向科室报告。所有患者在7天后被召回拆线，并在7天和3个月和6个月的随访中使用相同的设备和设置重复拍摄照片。

结果

共有50名患有外伤性面部撕裂伤的患者参加了这项研究。患者被随机分为两组。参加肉毒毒素组的女性和男性总数分别为9人和16人。纳入对照组的女性和男性总数分别为4人和21人（图表1）。在研究结束时，5名患者未能完成6个月的随访（肉毒毒素组n=2，对照组n=3）。因此，这些患者被完全排除在研究之外。肉毒毒素组的最小伤口大小为2厘米，最大伤口大小为14厘米，平均伤口大小为4.27厘米（标准差为2.81）。对照组的伤口大小最小为2cm，最大为9cm，平均为4.54cm（标准差为1.96）。

图表1：肉毒毒素组和对照组中按性别划分的研究参与者频率分布

肉毒毒素组每位患者注射肉毒毒素的平均剂量为6.40U，最小为3U，最大为21U。63.6%（n=14）的病例伤口位于额骨肉毒毒素组和对照组59%（n=13）的病例，其次是肉毒毒素组27.4%（n=6）的病例和22.9%（n=5)的病例在对照组中。评估的参数包括疤痕的颜色变化、宽度、高度和硬化程度。参数由两名外科医生评估并从0到10打分。两个分数的平均值用于进一步分析。描述性统计表示为平均值和标准差。使用单因素方差分析在1周、3个月和6个月的随访中对不同参数的视觉模拟量表（VAS）评分进行组内比较。在肉毒毒素组中，这种比较对于所有参数均具有统计学意义：颜色变化、宽度、高度和硬结（P值<0.05）（表1）。

表1

在对照组中，从1周到6个月的所有参数的这种比较在统计学上都不显著，除了宽度从1周到6个月具有统计学意义（P值<0.05），P值=0.021（表2）。

表2

在不同的时间间隔，在肉毒毒素组和对照组之间使用非配对t检验评估不同参数的VAS评分的组间比较。在1周、3个月和6个月的随访中观察到统计学上的显著差异（表3）(P值<0.05*)（颜色变化、宽度、高度和硬化，见图6和图7）。

表3

图6：照片显示(A)用肉毒毒素治疗的右额骨撕裂伤，(B)缝合撕裂伤，(C)拆线后1周随访疤痕，(D)3个月随访疤痕，以及(E)6个月随访时的疤痕

图7：照片显示(A)未经肉毒毒素治疗的左额骨撕裂伤，(B)缝合撕裂伤，(C)拆线后1周随访疤痕，(D)3个月随访疤痕，以及(E)6个月随访时的疤痕

疤痕由患者自己进行主观满意度评价（非常不满意、不满意、满意、非常满意）。进行频率分析和比例卡方检验以找出统计学上显著的差异。在6个月的时间里，疤痕明显改善，肉毒毒素组的患者给出了非常满意和满意的积极反应。结果具有统计学意义（P值<0.05），1周时P=0.031，3个月时P=0.010，6个月时P=0.001（图表2）。对照组的疤痕也有显著改善，收到的最大反应是满意（图表2）。在不同的时间间隔，在肉毒毒素组和对照组之间评估患者自我评估量表(PSAS)反应频率的组间比较（表4）。PSAS反应的总体评估表明，大约平均72%的患者对肉毒毒素治疗非常满意，而对照组中平均有15%的患者对疤痕非常满意。因此，使用PSAS量表对所有参数对患者反应的总体评估表明，患者对肉毒毒素治疗的满意度高于对照组。

图表2：肉毒毒素组和对照组不同时间段PSAS结果瘢痕患者频率分布