前言：我自己觉得专注肺结节与肺癌这么多年，很多时候从影像判断良恶性性准确性还是比较高的。前些天有位同事的父亲在当地医院查出左肺阴影，她把电子影像发给我看，我认为已经是肺癌晚期，无法手术了。但总得治疗，建议来医院住院进一步检查。令人无比意外的是：查了几天，我自己否定了之前的判断，考虑并非是肿瘤性的。这是怎么回事呢？

病史信息：

患者男性，检查发现左肺阴影，呼吸道症状不明显。多年前考虑有结核史，但未确诊。

影像展示与分析：

先看增强CT的影像：

左上叶周围型阴影，结合肺窗考虑是陈旧性病灶可能性大。

纵隔内多发肿大淋巴结，对侧纵隔也有，隆突下也有。

左肺门部位见软组织影，红色箭头示病灶，长桔色箭头示左肺动脉第1支被软组织影包裹住；蓝色箭头示对侧腔静脉旁明显肿大淋巴结。短桔色箭头示左肺动脉主干。

上图示左肺门部软组织影与肺动脉分支没有间隙，血管被包绕；对侧纵隔明显肿大淋巴结可见。

左肺动脉第1分支基本闭塞的样子，周围都是软组织密度影。对侧纵隔淋巴结肿大。

仍示对侧纵隔淋巴结以及左肺门处的软组织占位，但我们见其邻近的如黄色箭头所示的支气管未见明显破坏。

左侧肺门部支气管通畅，肺动脉与占位无间隙。

上图示右侧肺门、隆突下以及左侧肺门处均有肿大淋巴结。

示右肺门处淋巴结肿大以及左侧叶间动脉（桔色箭头）旁也都是肿大淋巴结。

隆突下淋巴结多且融合（蓝色箭头）；左肺门处多发淋巴结肿大，肺血管没有变形或受侵犯的感觉。

双侧肺门以及纵隔淋巴结肿大。

对侧肺门以及纵隔淋巴结肿大。

对侧肺门淋巴结肿大。

肺窗见左肺陈旧病灶，长条状，右侧胸膜下有慢性炎的实性结节状。

左肺上叶不清爽，有实性密度结节，伴长毛刺。

左上肺叶不清爽，下叶背段见多发小空泡状改变。

左肺门部显得增大，双侧背侧有虫蚀样改变。

左肺门处异常增大。

左肺门处增大以及多发囊状异常区域。

左肺门处支气管通畅，内膜未见不平或受累的样子。

上图也显示左肺门处支气管的样子。

上图示两肺囊状、虫蚀状改变。

冠状位左上叶结节影以及肺门部支气管旁的软组织影，是不是淋巴结？

肺动脉紧挨的软组织影。长桔色箭头示左肺动脉第1分支；短箭头示左肺动脉主干。

隆突下明显融合成团的肿大淋巴结。

左肺门区淋巴结以及隆突下淋巴结；桔色箭头示肺动脉。

矢状位明显左肺动脉以及其旁软组织影，伸向血管间隙内。或者是肿大淋巴结。

血管以及其旁肿大淋巴结。

隆突下淋巴结。

影像初判断：

肺门部软组织影，包裹左肺动脉第1支，边缘不平有毛刺，伴有双侧肺门以及对侧纵隔、隆突下多发肿大淋巴结，部分相互融合。考虑左肺癌伴广泛淋巴结转移，对侧淋巴结有转移是N3了，没有手术机会。

其他相关检查：

PET报告示两肺多发斑片影、条索影、小结节影，部分伴钙化，部分可见葡萄代谢异常增高；纵隔及两侧肺门散在肿大、稍大淋巴结影，葡萄糖代谢异常增高。倾向感染性病变，但要结合病理学检查除外恶性病变。

左肺门部软组织影以及双侧肺门、纵隔淋巴结肿大伴代谢增高。

对侧纵隔淋巴结肿大伴代谢增高。

气管镜示左上叶尖后段开口扭曲变形，粘膜碳末沉着。左上叶尖段开口闭塞。

肿瘤筛查基本正常。

气管镜病理阴性，未见到癌细胞！

临床疑惑：

按影像的表现是较为典型的左肺癌伴淋巴结广泛转移，但为什么肿瘤指标都正常，气管镜也没能取到病理，PET也提示炎性可能性更大呢？这与影像上的表现不太符合，也很难解释呀！我再询问同事，她父亲以前有没有做过胸部CT，有没有资料。好在她找到了2022年8月份曾做过的胸部CT平扫电子版的资料。

影像前后对比：

我用红色箭头标注了2023年7月影像中的有关病变的位置，绿色箭头标注2022年8月基本上相同部位的情况，每幅图对比后发现，间隔1年居然所有异常的地方均没有明显进展！那用肺癌伴广泛淋巴结转移显然不能解释！更何况肿瘤指标也没有异常！