1.围术期心梗或心肌损伤

2.预防和治疗围手术期重大不良心脏事件的药物和经皮介入治疗

3.降低非心脏手术死亡率的围手术期护理

PART 1 围术期心梗或心肌损伤

心肌梗死（MI）定义为心肌肌钙蛋白（cTn）的升高和降低，至少有一个值>0.014 ng/mL，以及以下至少一项：

（1）缺血性胸痛

（2)新发的和显著的心电图变化，如ST段和T波改变、左束支传导阻滞、Q波

（3）新发的局部室壁运动异常（超声心动图）

（4）冠状动脉内血栓（血管造影或尸检）

非心脏手术后心肌损伤 (MINS) 定义为：

因缺血引起的术后肌钙蛋白升高，同时没有其他PMI（围术期心梗）标准，并且与患者预后相关。

PMI的两种机制：

• 1 型 PMI 是由易损冠状动脉斑块的自发破裂引起的，或由严重的冠状动脉血管痉挛引起，导致血小板聚集，闭塞性（ST段抬高，STEMI）或非闭塞性（ST段压低，NSTEMI）血栓形成，以及导致细胞死亡的长期心肌缺血。大约 50% 死于 PMI 的患者的尸检研究表明斑块破裂。

•  2 型 PMI 通常是由于心肌供氧（减少）和需求（增加）之间的持续不平衡，以及存在明显的阻塞性但非闭塞性 CAD。大多数 2 型 PMI 患者有 ST 段压低 (NSTEMI)。

PMI 的发生率在 1% 到 5% 之间，而 MINS 的发生率为 8%。大多数 PMI (≈80%) 发生在术后 48 至 72 小时的病房内，而只有 20% 的 PMI 在手术室发生。患者通常在术后72小时内表现出最强的应激反应；

心肌缺血和心肌梗死的诊断

• 围手术期心肌缺血的诊断可能被忽视。典型的心绞痛症状出现在不到一半的患者身上，这些症状往往被止痛药、高龄和糖尿病所掩盖。部分患者会出现隐隐约约的胸痛、气短、血流动力学不稳定和心悸。ST段压低很常见，大约30% 的患者会出现，而 20% 的患者有 T 波倒置，10% 的患者有 ST段抬高。相反，大约 40% 的患者的 ECG 变化可能只是轻微或短暂的。  

• 因为无论是临床症状还是心电图变化都不能保证早期识别 PMI，因此最好的诊断工具是 cTn。它也是短期和中期死亡率的一个强有力的独立预测指标。然而，在某些情况（肾功能障碍、脑疾病和炎症）的干扰下，临床上很难对cTn增加有确切的解释。

围术期心肌损伤后的结果

短期结果：PMI 患者的 30 天死亡率为 11% 至 25%。60% 的患者在 MI 发生后 7 天内死亡，其中大多数在 48 小时内死亡。急性心力衰竭、心源性或感染性休克以及多器官衰竭是最常见的死亡原因。

围术期心肌损伤后的结果

长期结果：除了早期不良事件，cTn还预测远期死亡率。病理性cTn升高患者的血管手术后1年死亡率为20%，而正常值患者的死亡率为4.7%。

风险分层与防范

• 在非心脏手术中或之后发生心脏缺血并发症的患者的治疗首先是要通过识别那些可以预测复杂病程的因素和标志物进行预防。

• 与 MACE （主要不良心血管事件）风险增加显著相关的变量如下：

(1) 患者特异性：高龄、美国麻醉医师协会 (ASA) 分级和心脏风险指数高、肾功能衰竭和贫血；

(2) 手术特异性：手术类型（紧急或非紧急、大手术，尤其是血管手术）和术中并发症（严重低血压、严重出血、心率加快）；

风险分层与防范

年龄：70岁

心脏风险指数RCRI:缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管病史、糖尿病、慢性肾衰竭（血清肌酐>2mg/dL）和手术部位（腹股沟上血管、胸内和腹腔内）

慢性肾病：主要目标包括平均动脉压大于 65 至 70 mm Hg（或对于未控制的高血压患者更高）和足够的容量状态。阿片类药物可能在 CKD (慢性肾病)患者体内蓄积，增加呼吸抑制的风险。不推荐使用非甾体类抗炎药，因为存在肾功能恶化的风险。

术前贫血通常与肾功能衰竭、冠心病、心力衰竭、糖尿病和肝硬化等合并症相关，并且已知会增加死亡率。病因治疗可将输血需求减少大约50%。

手术类型：相关死亡率最高的血管手术是腹主动脉瘤破裂手术，其次是胸腹主动脉置换术、下肢动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术。

心脏生物标志物

• 术前cTn:cTn 对检测少量心肌坏死具有高灵敏度。cTn 水平升高表明存在心肌损伤，但不是心肌损伤的根本原因。

• 无论 cTn 释放的原因如何，升高的 cTn 水平几乎总是意味着预后不良。

与不良后果相关的肌钙蛋白升高的可能原因包括无症状心肌缺血或微梗死、左室功能障碍、脑血管疾病、肾功能损害、败血症、肺动脉高压和肺栓塞

• 术后cTn：非心脏手术后72小时内 cTn 峰值水平的评估提高了识别心肌损伤患者的能力，即使在没有症状或 ECG 变化的情况下也是如此。该值也是术后30天死亡率的独立预测因子。

• B型（脑）钠尿肽：术前 BNP 水平是短期不良心血管事件的强有力的独立预测因子。

• 与BNP相比，N端脑钠肽前体（NT-proBNP）的预测值似乎更高，可能是因为NT-proBNP更能反映基线条件，并且由于其半衰期较长，受浓度瞬时波动的影响较小。

• 多项研究和荟萃分析的结果表明，BNP的临界值约为20至30 pg/mL，NT-proBNP的临界值约为125 pg/mL。术前 BNP 水平大于 40 pg/mL 可以识别心脏事件风险增加近七倍的患者。特别是，BNP 水平每增加 100 pg/mL，死亡的相对风险就会增加 35%。

围手术期风险指数

• 术中因素被确定为术后心脏不良事件的独立预测因素，与手术类型（血管外科手术）、复杂性（如手术持续时间、输血需求）、紧急程度以及生理损伤（心动过速、长期低血压或高血压、低体温）有关。

• ANESCARDIOCAT评分将接受中-高风险的择期或急诊非心脏介入治疗的患者分为四组，这些患者具有不同程度（极低、低、中等和高）的主要不良心脑血管事件（MACCE）。

术后管理

• 对于PMI高危患者，应在术前、术后即刻、6小时和12小时后以及术后前3天每天一次采集心电图和肌钙蛋白血样，以检测早期心肌损伤。

• 充分的镇痛和镇静对于预防或减少交感神经刺激对心肌缺血的有害影响至关重要。

• 血流动力学稳定在预防不良心脏事件中起着关键作用：充足的血红蛋白水平应维持充足的DO2(≥至少8g/dL）

• 积极预防感染可能有助于降低PMI的发生率；

PART 2

预防和治疗围手术期

重大不良心脏事件

的药物和经皮介入治疗

他汀类药物

• 他汀类药物通过减少斑块大小（通过降脂）、改变脂质核心的物理化学特性以及减少氧化应激和炎症（通过抑制巨噬细胞积聚和金属蛋白酶产生）来促进斑块稳定性。此外，他汀类药物可改善内皮功能并抑制血栓形成反应。 

• 他汀类药物可能对血管外科患者的大脑（预防谵妄和中风）和肾脏（急性肾损伤后肾功能的恢复增强）都有保护作用，它们也可能对败血症和静脉血栓形成有治疗作用。

β受体阻滞剂

• AHA指南建议，在高血压或持续缺血的MI患者如无禁忌，入院时都应使用β受体阻滞剂。

• β受体阻滞剂治疗的主要禁忌症包括症状性心力衰竭、低输出状态、PQ间期大于0.24ms、无心脏起搏器的II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘、以及是否存在心源性休克的危险因素（即，AMI诊断时间较晚[>12h]，年龄>70岁，收缩动脉压<120 mm Hg，心率<60 bpm，心率>110 bpm）

• β-阻滞剂的使用与减少未接受再灌注的患者的不良事件（包括死亡）有关。相反，在接受心肌血运重建的患者中，益处仅限于减少心肌梗死和心绞痛，但代价是增加心衰和心源性休克的风险。

• 另外，贫血可能会进一步限制 DO2(氧输送)，从而加重 β 阻滞剂的围手术期不良反应。

硝酸盐

• 硝酸甘油等硝酸盐通过降低左心室前负荷和后负荷来降低MVO2(心肌耗氧量)，并通过扩张血管来增加冠状动脉血流。

•  然而，硝酸盐的主要局限性在于外周血管扩张引起的心率和心脏收缩力反射性增加会降低硝酸盐对 MVO2 的血流动力学益处、早期出现耐受性以及缺乏对 MACE 有益的证据。

经皮冠状动脉介入治疗

• 早期直接 PCI 是 STEMI 的首选治疗选择。大约 90% 到 95% 的患者可以恢复正常的顺行血流。

• 与溶栓治疗相比，经皮冠状动脉介入治疗可使死亡率降低25%，再梗死率降低64%。

• 围手术期 STEMI 患者应始终考虑 PCI的可行性。对于高出血风险的患者，不使用药物球囊进行支架置入术（以避免立即需要双联抗血小板治疗）的冠状动脉血管成形术可能是一种选择。

抗血栓药物

• 抗血小板药物是非手术治疗急性冠脉综合征的基石。双联抗血小板治疗 (DAPT) 的早期积极治疗通常用于预防血运重建后冠状动脉完全闭塞或支架内血栓形成。阿司匹林是公认的一线疗法。血小板受体 P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）通常与阿司匹林一起使用，因为 DAPT 已被证明在减少不良事件方面优于单独使用阿司匹林。

• 几种策略可能有助于防止需要抗血栓治疗的患者出血，包括：使用高剂量质子泵抑制剂预防胃肠道出血；

• 根据年龄和肾功能调整抗血栓药物剂量；

• 使用磺达帕林或比伐卢定，这被证明具有较低的出血并发症发生率；

• 以及在接受PCI的患者中采用桡动脉入路、血管闭合装置和超声引导股动脉入路。

• 特别是，在接受抗血小板药物（包括氯吡格雷）的患者中使用质子泵抑制剂可显著降低胃肠道出血、糜烂和溃疡的风险；

• 使用血小板功能监测可能有助于指导围手术期早期抗血小板治疗，以优化心脏保护和出血风险之间的平衡；

PART 3

降低非心脏手术死亡率

的围手术期护理

在日常临床实践中，麻醉医师会做出许多选择，这些选择可能会影响以下的临床相关结果：

01 术前阶段（药物持续或停用）

02 手术室（麻醉技术、气道管理、液体的类型和数量、血流动力学监测和优化、血液制品的类型以及输血原因）

03 术后监护（循环支持、机械通气、药物）

一种新的共识建立方法，可以总结出不同环境下（包括非心脏手术围手术期）死亡率降低的最佳质量和最广泛认同的证据；

国际基于互联网的共识会议是一种新型的协商方法，旨在促进全球专家之间的共识和合作。该会议是通过互联网平台进行的，采用在线投票和讨论等方式，使得决策过程更加高效和透明。与传统的面对面共识会议不同，国际基于互联网的共识会议可以突破地理和时间限制，从而吸引更多来自全球各地的专家参与其中，促进全球卫生事业的发展。此外，国际基于互联网的共识会议还可以利用互联网技术快速获取大量数据和信息资源，并进行数据分析和共享;

建立共识的五个步骤：

1.文献检索与分析，然后由训练有素的医生团队审查确定的文章；

2.第一次基于互联网的调查。包括该领域的专业人士和专家，尤其是最近发表文章的通讯作者，都通过基于网络的民意调查询问他们是否同意所列干预措施对死亡率的有益或不利影响。此外，他们被邀请建议进一步的主题或文章并添加评论；

3.共识会议。由麻醉医师、重症监护医师、外科医生、心脏病专家和流行病学家，组成的工作组开会讨论每个主题；

4.第二次基于互联网的调查；

5.出版物。一篇描述共识过程结果的文章由会议中最活跃的参与者准备、审查和批准，然后发送到同行评审的期刊发表；

共识会议的结果

可降低非心脏手术死亡率的干预措施

1.围术期血流动力学的优化：血液动力学优化被称为目标导向疗法 (GDT)，涉及主动给予液体，以维持一个或多个与血流相关的血流动力学参数在一定的目标范围内，以匹配围术期经常发生的氧供需失衡或防止组织缺氧和器官损伤。

2.无创通气

3.椎管内麻醉：单独使用腰麻和硬膜外麻醉，以及硬膜外麻醉或与全身麻醉联合使用的镇痛都具有良好的效果（例如，抗炎作用、应激反应生物标志物的减少、更好的功能恢复、更低的癌症复发） ) 并降低接受非心脏手术的患者术后主要并发症（特别是肺部并发症和静脉血栓栓塞）的发生率。

4.消化道的选择性净化：(SDD) 涉及使用局部和口服不可吸收的抗菌剂（多粘菌素 E、妥布霉素、两性霉素 B 和万古霉素，以防地方性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），可能与肠胃外抗生素（通常是头孢菌素）联合使用) 来控制潜在致病微生物的过度生长。

可能降低非心脏手术死亡率的进一步策略：来自更新和其他临床环境的证据：

• 他汀类药物

• 抗纤溶药物：氨甲环酸是唯一一种似乎对围手术期死亡率有有利影响的抗纤溶药物。根据对 129 项随机对照试验（包括 10,488 名患者）进行的荟萃分析，强有力的证据表明，氨甲环酸可将手术患者的输血需求减少三分之一以上。

• 放宽输血指征

• 提高围术期吸氧浓度

• 左西孟旦

• 术前主动脉内球囊泵反搏：在接受冠状动脉旁路移植手术的高危患者中，IABP 的术前机械心脏循环支持可以降低围手术期和 30 天的死亡率

• 吸入性麻醉药

• 远端缺血预处理

• 输注去白红细胞

• 胰岛素用于严格血糖控制

• 保护性肺通气

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