前言：在开始今天的病例分享之前，首先感谢多年以来网络问诊的结友，让我们在日常临床工作之余，接触到更多全国各地的病例，一来有幸了解到不同地域的医生习惯与思维方式；二来能接触到平时没有接触到的病例，积累更多的经验与见识。尤其感谢在经过手术或穿刺活检等明确病理之后能反馈的结友，这样能形成我们问诊时影像判断与术后病理的闭环，从而验证之前的思路与判断是否正确，从而来肯定或修正自己的诊断。我想不断的总结、回顾、分析、修正应该是自我提升的重要途径。感谢一路有你、感谢一路相伴、感谢信任支持！

病史信息：

基本信息： 女 54岁 。

第一次问诊：2021.8

疾病描述：

叶医生您好，看了您的公众号，特地来咨询一下您： 病人情况：女，53岁，有六年左右糖尿病史，2020年上半年体检出有1.3肺结节，近一年一直在本地最大医院随访，从肺结节大小看无变化，依然是1.3左右。 症状：早上起床后咳点痰，一股有指头大小，没有血丝，颜色正常；无胸痛、咳嗽等症状；也不胸痛之类的。想请问您：针对这种病情，如何治疗合适？是否有手术指征？感谢！

希望得到的帮助：

是否需要手术？还是随访保守治疗好呢？（病人身体素质很一般）手术的话，有没有什么注意事项呢？

影像展示与分析：

右肺尖可见混合磨玻璃结节，表面不平有毛刺，病灶内有实性成分，也见血管进入，整体轮廓较清，灶内有小空泡（考虑细支气管扩张）。

我的回复：

我觉得要考虑微浸润性腺癌的可能性。因在肺尖，局部切除方便，个人倾向做个局部切除。体质一般，随访无明显进展，即便确为微浸润性腺癌，局部楔切也可以了，我不太推荐做肺段。

第二次问诊：2023.5

病史信息：

叶医生您好，两年前就请您看过ct照片，但因为各种原因没有做手术。 病人于2020年初体检出有1.3cm*0.8cm肺结节，近三年多一直在同一医院随访四五次，今天的增强CT显示最大肺结节1.3cm*1.0cm左右。症状：无明显症状 问题：看到有患者做消融术处理结节，针对目前病人情况，想请问您现在建议的手术方式是微创切除还是消融呢？

影像展示与分析：

平扫图像：

病灶混合磨玻璃密度，有月牙铲征，表面不平。

月牙铲征、毛刺以及混合密度，轮廓清。

部分区域仍有磨玻璃成分，实性成不是太致密，表面不平，灶内有小空泡征。

薄层图像：

病灶出现。

混合密度，表面不平毛糙，边缘有毛刺。

密度明显较既往显得高了些，表面有锯齿状，边上少许磨玻璃成分。

内部密度欠均匀。

有血管弯征以及形态不规则。

有微小血管征，总体密度有点高。

冠状位矢状位重建图像：

明显血管进入，血管有异常增粗，病灶轮廓清，密度不均。

血管进入以及膨胀感，边缘毛刺与少量磨玻璃成分。

密度不均，表面不平。

血管弯、毛刺、分叶以及轮廓清，边缘不平。是典型的浸润性腺癌表现。

我的回复：

这个病灶持续存在，要考虑是肿瘤的，浸润性腺癌可能大点，虽然比较小。但处理的话，能手术的不建议消融。位置还好，我倾向单孔胸腔镜下切除为好。

后续交流：

第三次问诊：2023.6

疾病描述：

叶医生您好，一个月前咨询过您，家人1.4×1.1磨玻璃肺结节。目前已肺结节手术，现已拿到病理报告。

病理展示：

我的回复：

没有高危亚型或高危因素，与之前判断一致，不需要基因检测或后续辅助治疗，定期随访就可以了。

后续交流：

感悟：

肺磨玻璃结节虽然发展多比较缓慢，但如果是混合磨玻璃结节还是有一定风险的，临床上发现转移的也会有，特别是实性部分较为致密，病理亚型是高危亚型的话。所以在位于肺外周部分的，随访过不吸收好转的处理相对要积极点，但能楔形切除的部位其中大部分可考虑楔形切除，这样即使身体情况一般，只要能耐受全麻与单孔胸腔镜的手术，局部切除对机体整体的影响比较小，但当没有高危亚型或高危因素时，楔切即治愈的概率非常大，值得努力争取。本例如果在2年前我建议她切时就手术，一是楔形切除就可以，因为实性成分还少些，也不一定要按这次这样的肺估切除；二是过了2年，年纪更大，整体身体情况不会是明显改善，反而会更弱一点，所以这样的随访观察不单有延误的风险，还因年纪更大耐受性会更差点，并没有益处。