内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为食管和胃浅表性肿瘤的一线治疗方法，结直肠ESD的适应证也在不断扩展。ESD技术可以整块切除几乎任何尺寸的病变，不良事件发生率和复发率均较低。但是ESD同时也是一项要求很高的技术，学习曲线较长，需要专门的仪器设备。

随着临床实践和研究的深入，越来越多的证据涌现，为进一步提高ESD疗效提供了循证医学依据。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）在前期发布的ESD适应证、术前评估和切除术后管理相关指南后，又专门发布了ESD技术性方面的综述，以更加合理优化该技术的应用，缩短操作时间和降低不良事件发生率。

一、ESD技术（传统、隧道、口袋法、牵引、注水，混合）

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ESGE建议对大多数食管和胃病变进行传统ESD（标记和黏膜切开，然后进行环周切开和逐步黏膜下剥离）。（强推荐，低质量证据）

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ESGE建议对累及食管周径2/3以上的食管病变进行隧道ESD。（强推荐，高质量证据）

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ESGE推荐口袋法用于结直肠ESD，至少在没有牵引装置可供使用的情况下是这样。（强推荐，高质量证据）

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ESGE建议，混合ESD应仅作为一种补救性技术，而不是一种有计划的治疗方法。（强推荐，低质量证据）

二、ESD刀

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ESGE推荐使用专门的ESD刀，其尺寸足以适应胃肠道壁的位置/厚度（非绝缘刀：胃，2.0-2.2mm；食管、十二指肠、结肠，1.5-1.7mm；直肠，1.5-2.0mm）。（强推荐，低质量证据）

多种类型ESD刀可用于标记、注射、黏膜切开和止血等，但目前尚没有足够证据推荐特定的ESD刀。常见刀型主要有三类：绝缘头（IT）型、针型和剪刀型，具有不同的形状、尺寸和附加功能，如注射、喷水/冲洗功能等。如较为常用的IT刀，最好用于从病变的远侧向近侧或侧面进行剥离。刀身通常固定于病变样本的边缘，并且通过刀轴（而不是尖端）进行侧向运动来进行切割。这允许视野相对盲目的剥离，前提是内镜医生具有非常好的剥离平面方向感，从而保持刀与肌层平行。所有ESD刀都是一次性的，大多数都可与2.8mm的内镜器械通道兼容。

三、电凝

ESD术中，通常由电外科装置（ESU）产生电凝电流施加到组织上，以进行切割和凝固。市场上常用的ESU有ERBE（VIO 200D、VIO 300D、VIO 3）和Olympus（ESG-300），可根据需要选择合适ESU模式用于标记、预切开/切开、黏膜下剥离和止血等ESD的各个阶段。

四、黏膜下注射所用液体

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ESGE建议，根据成本和本单位可获得性，ESD期间可以使用等渗盐水或粘性溶液进行黏膜下注射。（强推荐，低质量证据）

常用黏膜下注射用液体有等渗生理盐水、右旋糖水、甘油、透明质酸及胶体溶液等，可根据本单位可获得性、成本、黏膜下抬举的持久性及对组织的毒性等综合考虑选用。关于可以添加到生理盐水中的其他物质，尽管几乎没有证据支持或反对这种做法，但大多数内镜医生会使用某种蓝色染料来改善视觉效果，使黏膜和肌层形成对比，并加入稀释的肾上腺素（如1:50 000）以减少术中出血。

五、牵引装置和技术

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ESGE推荐在食管ESD中使用牵引方法。（强推荐，高质量证据）

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对位于上/中胃胃大弯处的病变（尤其是>2cm的）以及在ESD过程中遇到难以进入黏膜下层的情况时，ESGE推荐使用牵引方法进行ESD。（强推荐，中等质量证据）

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ESGE推荐在结直肠ESD中使用牵引方法。（强推荐，高质量证据）

在完成黏膜切开和黏膜下层预处理后，已经开发出不同的牵引技术来提起黏膜瓣并更好地暴露黏膜下层空间，有助于可视化和准确识别剥离层面和血管。重力、体位变化和远端附件（帽）的使用可能足以完成ESD。然而在某些位置，这些可能还不够。因此，已经开发出了新的牵引装置和策略（外部或内部牵引），目的是减少操作时间和不良事件。

ESD中的牵引技术可分为需要或不需要额外装置两类，可根据具体情况选用。ESD中应常常考虑由远端帽附件提供的牵引，因为它在暴露黏膜下层方面具有优势。不需要装置辅助的牵引技术主要是指依靠组织重力、隧道、隧道和桥梁以及口袋提供的张力等。常用的装置辅助外部牵引技术有夹子和线、夹子和圈套器、外部钳子、双腔内镜等。常用的装置辅助内部牵引技术有双夹子牵引、内部牵引线、磁铁辅助牵引等。

六、止血

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 ESGE建议在食管和胃ESD术前应用质子泵抑制剂（PPIs）。（弱推荐，低质量证据）

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尽管尚未确定最佳剂量和给药途径，但ESGE推荐在胃或交界部ESD术后给予高剂量PPI（或沃诺拉赞）。（强推荐，低质量证据）

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ESGE推荐在胃ESD术后对创面中可见的血管进行电凝。（强推荐，低质量证据）

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ESGE不推荐对食管/十二指肠/结直肠ESD中可见的血管进行常规预防性电凝。（弱推荐，低质量证据）

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ESGE推荐，胃ESD术后，对于术后出血风险较高的患者（使用抗血栓药物和/或病变切除大小40mm），可以考虑额外的预防方法，如夹闭主要血管或用聚乙醇酸片和纤维蛋白胶进行覆盖保护。（弱推荐，低质量证据）

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ESGE不推荐常规闭合ESD创面缺损，十二指肠ESD除外。（弱推荐，中等质量证据）

术中出血的风险因位置而异，在胃和十二指肠ESD中较高（分别为5%-10%和5%-17%），在食管和结直肠ESD中较低（分别为1.8%和2.7%-4.3%）。

七、预防和治疗ESD术后狭窄

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ESGE推荐在切除＞50%的食管周径后使用皮质激素（局部注射曲安奈德、口服激素治疗或联合使用），但是最佳策略仍有待确定。（强推荐，中等质量证据）

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ESGE不推荐在胃和结直肠ESD术后使用激素治疗。（弱推荐，低质量证据）

食管ESD中，出血、穿孔和死亡非常罕见（<2%）。然而，食管狭窄是一种常见的不良事件，其发生与ESD的环周范围密切相关。内镜下切除占食管管腔周径的50%以上，则易于形成狭窄，全环周切除后几乎所有患者都会出现狭窄。一项meta分析发现，上1/3位置、IIa/IIc形态、肿瘤浸润深度超过M1或M2、>3/4周径和纵向长度是狭窄发生的危险因素。

降低狭窄率的措施包括皮质激素（口服和/或局部注射）、预防性球囊扩张、临时支架置入、肉毒杆菌毒素注射、用聚乙醇酸片和合成肽凝胶覆盖疤痕创面等。

八、预防不良事件的其他方法

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ESGE推荐在进行ESD时优先使用二氧化碳（CO2），而不是空气。（强推荐，中等质量证据）

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ESGE不推荐在ESD术后进行二次内镜检查。（强推荐，中等质量证据）

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ESGE不推荐在ESD术后常规进行预防性抗生素治疗。（弱推荐，低质量证据）

九、如何处理不良事件

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ESGE推荐，对于大多数术中出血，应优先使用ESD刀或止血钳进行热凝，而不是止血夹夹闭。（强推荐，低质量证据）

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ESGE推荐在严重出血（血流动力学不稳定、血红蛋白下降>2g/dL、严重持续出血）的情况下进行内镜检查/结肠镜检查，以便通过热凝法或夹闭法进行内镜下止血；止血粉可作为先前方法失败病例的补救性疗法。（强推荐，中等质量证据）

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ESGE推荐尽快用夹子（根据穿孔的大小和形状，选用经内镜通道的TTS或安装在前端帽上的夹子）闭合即时的穿孔，但最好是在设法获得方便进一步剥离的合适平面后进行。（强推荐，低质量证据）

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ESGE建议对迟发性穿孔的病例应与外科手术团队进行联合治疗。（强推荐，低质量证据）

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ESGE推荐，对疑似ESD术后电凝综合征（PEECS）的病例，在通过腹部CT排除显性穿孔后，保守治疗是足够的（包括禁食和广谱抗生素）。（强推荐，低质量证据）

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如果ESD术后发生狭窄，ESGE推荐内镜下扩张。（强推荐，高质量证据）

与ESD相关的最常见不良事件是术后出血（食管1%-2%，胃5%-10%，十二指肠5%-17%，结直肠2.7%）和穿孔（<3%）。狭窄也是>50%食管环周切除术后以及幽门或结直肠环周切除术后常见的不良事件。ESD术后很少发生PEECS。这些不良事件通常通过内镜和药物进行保守治疗，因不良事件而进行外科手术的情况很少（<1%）。

参考文献：

Libânio D, et al. Endoscopic submucosal disp techniques and technology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. published online 2023. DOI 10.1055/a-2031-0874