冠心病的临床检查包括物理检查和心电图检查、超声心动图检查、冠状动脉造影等诊疗技术。本文我们主要就心电检查和冠状动脉造影技术进行阐述。

冠状动脉供血不足的心电图诊断

冠状动脉供血不足，在临床上可分为急性和慢性冠状动脉供血不足。急性冠状动脉供血不足表现为急性心肌缺血症状（心绞痛）和持续时间较短的动态心电图改变，多见于不稳定性心绞痛发作时，或见于运动后及其他情况致心电图急性心肌缺血的无症状患者；慢性冠状动脉供血不足患者常无临床表现，但心电图上可有慢性心肌缺血的ST-T改变，遇劳累或心绞痛发作时，可使原有心电图改变加重或表现为心电图假性（伪性）改善。

(一) 急性冠状动脉供血不足的心电图诊断

急性冠状动脉供血不足在心电图上可出现下列一项或多项改变：

1. T波高耸或倒置，呈“冠状T”改变。

2. 一过性U波倒置。

3. 一过性心律失常， 如期前收缩、心房颤动、阵发性心动过速、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。

4. 一过性Q波，提示心肌严重缺血。

5. 一过性S-T段下垂型或水平型压低>0.05mV。

6. 一过性S-T段抬高，提示变异型心绞痛。

7. T波假性改善或伪正常变化，即原来倒置的T波转为直立，也可伴有S-T段的改善。

急性冠状动脉供血不足在心电图上会有明显的改变。如胸痛发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴有窦性心动过缓，患者胸闷、胸痛，伴有大汗。胸痛缓解时，心电图ST-T改变恢复正常。

婴幼儿、青少年前间壁导联非对称性T波倒置十分常见，这种现象在某些患者中可持续至18岁成年，甚至中老年，此表现称为持续性幼稚型T波。该现象发生率为0.5%~0.42%，女性较为多见。心电图改变特点：

1. T波倒置仅见于前间壁（V1~V4）导联，其他导联T波可无变化。

2. T波倒置的深度≤5mm。

3. 深吸气，口服钾盐、普萘洛尔，可使倒置的T波转为直立。

4. 与以往心电图对比无变化，仍表现为前间壁（V1~V4）导联T波倒置改变。

5. 对此类患者不应轻易、茫然地做冠状动脉造影，更不能随意放置支架治疗，以免误诊、误治。

(二) 慢性冠状动脉供血不足的心电图诊断

1. QRS-T夹角增大：TⅢ>TⅠ，Tv1> Tv5。

2. 部分导联T波倒置或呈“冠状T"，对应导联T波相对增高。

3.可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型压低≥0.05mV。

(三) 左主干病变的心电图特点

左主干病变很常见，但预后凶险，多见于男性，又称“寡妇病变”。左主干病变的心电图改变非常复杂，但典型改变为：心绞痛发作时aVR抬高，其他导联明显压低。

图1所示为一男性患者，69岁，急性前壁心肌梗死4h，转诊本院。急诊造影显示LM开口90%狭窄，右冠状动脉细小。置人球囊反搏（IABP），血压逐渐稳定，症状稳定，6天后症状消失，取出IABP，行CABG术。无心绞痛发作时，心电图前壁导联S-T段轻度压低（约2mm），见图2。住院期间心绞痛发作时aVR导联ST段抬高，前壁导联S-T段压低加重（约4mm），呈LM病变的典型心电图表现见图3。

图1左主干病变的心脏造影（左图：IABP植入；中图：LM开口90%狭窄；右图：PCA细小）

图2无心绞痛发作时心电图

图3心绞痛发作时心电图

冠状动脉造影术

冠状动脉造影术是在X射线透视下利用导管注射对比剂显示冠状动脉形态特点的一种放射影像学检查，属于介入性诊断技术。随着导管工艺、放射影像学技术和对比剂的发展，以及冠状动脉疾病的介入性治疗技术和心血管外科冠状动脉搭桥术的广泛开展，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中既常用又安全的一种方法，为冠心病的诊断、治疗及相关研究提供了科学、可靠的依据。而且，术后应用麝香保心丸联合常规西药治疗方案，可有效提高病人的心功能、运动耐量和生活质量水平，术后的不良反应发生率降低。因此，该技术得到了广泛的应用。

近年来随着经验的积累和技术的改进，冠状动脉造影的适应证不断扩大，对于大多数有经验的介入心脏病学专业医师而言，凡是需要显示冠状动脉形态才能解决的临床向题都具有造影的指征，但目前应用最多的指征仍是对冠心病患者进一步明确诊断以及选择合适的治疗方案。1978年，AHA/ACC冠状动脉造影委员会制定了冠状动脉造影适应证的指南，随后该委员会对这一标准重新进行了修订，将与造影相关的情况分为以下三级：

I级：有证据显示和（或）普遍赞同进行冠状动脉造影是有用的和有意义的。

Ⅱ级：与进行冠状动脉造影的有用性（有效性）存在相互抵触的证据和（或）分歧的观点。包括以下两种：

①Ⅱa级。证据偏重于有用性（有效性）。

②Ⅱb级。证据较少证实其有用性（有效性）。

Ⅲ级：有证据和（或）普遍认为冠状动脉造影是无用的（无效的），甚至在某些情况下可能是有害的。

冠心病患者的具体适应证

分为以下几个方面

(一)无症状或稳定型心绞痛

无症状或稳定型心绞痛的适应证包括以下几级：

Ⅰ级：①在治疗情况下出现CCS Ⅲ~Ⅳ级心绞痛；②曾经发生过心脏性猝死或持续超过30s的单形性室性心动过速或短于30s的多形性室性心动过速。

Ⅱa级：①经过治疗，心绞痛由CCS Ⅲ~Ⅳ级好转为I~Ⅱ级；②无创性检查表明，在相同的治疗情况下症状仍有加重的趋势；③CCS Ⅰ~Ⅱ级心绞痛在充分药物治疗情况下症状仍反复出现；④运动试验结果不提示其症状具有高危性，但患者的职业涉及他人的安全（如飞行员、司机等）。

Ⅱb级：①运动试验结果不提示高危性的CCS Ⅰ~Ⅱ级心绞痛；②对于无症状男性或绝经后女性，尽管有超过2个的临床危险因素，但无创性检查不提示其高危性；③既往有心肌梗死病史，但静息状态下心功能正常，无创性检查也不提示其高危性；④心脏移植术后的间歇性检查。

Ⅲ级：①心绞痛患者即使情况适合也不愿意接受血管成形术；②不能进行血管成形术的心绞痛患者，或者即使进行该手术也不能改善生活质量和延长寿命；③CABG或PCI术后无心肌缺血证据。

(二) 非特异性胸痛

非特异性胸痛的适应证包括以下几级：

I级：无创性检查有高危性因素的证据。

Ⅱa级：无胸痛。

Ⅱb级：多次发生须住院诊治的胸痛。

Ⅲ级：所有其他非特异性胸痛。

(三) 不稳定性冠状动脉综合征

不稳定性冠状动脉综合征的适应证包括以下几级：

I级：①不稳定性心绞痛患者在充分治疗下仍有高度或中度危险性，或者在初步稳定后症状再发，推荐进行急诊介入诊治；②高危的不稳定性心绞痛患者预后不好，急需介入诊治；③高度或中度不稳定性心绞痛经初步治疗稳定后；④初发低危险性的不稳定性心绞痛；⑤可疑变异性心绞痛。

Ⅱa级：无心绞痛。

Ⅱb级：低危险度的不稳定性心绞痛在无创性检查中无高危险性标准。

Ⅲ级：①不能进行介入手术或手术不能改善生活质量或延长寿命；②再发胸部不适但无缺血的客观依据，而且在过去5年中心电图检查均正常。

(四) 急性心肌梗死急性期有直接PCI意图

急性心肌梗死急性期有直接PCI意图的适应证包括以下几级：

I级：①症状发作后12h以内或12h以，上仍有症状者；②75岁以下的患者ST段急性抬高36h或新出现的左束支传导阻滞，进展为心源性休克，在休克发生后18h内可进行血管成形术。

Ⅱ级：具有溶栓禁忌证的患者，血管成形术作为再灌注治疗的一个策略。

Ⅲ级：①症状发作后超过12h且无心肌梗死证据；②适合溶栓的病例，而且导管室没有经验丰富的术者。

(五) 急性心肌梗死早期

急性心肌梗死早期的适应证包括以下几级：

I级：持续或再发心肌缺血症状，伴或不伴有心电图改变。

Ⅱ级：无持续或再发心肌缺血症状，有心电图改变。

Ⅲ级：无持续或再发心肌缺血症状，无心电图改变。

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