摘要

目的：高流量鼻导管在PICU中的应用持续增加；然而，针对撤机患者的方案尚未公布。本研究旨在建立一种高效、安全的高流量鼻导管撤机方案。

设计：使用两个经过验证的评分系统创建呼吸评估评分。为设置高流量鼻导管的“假期”制定了一项方案，如果呼吸评估分数符合某些标准，则将鼻导管流量降至基于年龄的低流量鼻导管速率。

背景：埃默里大学附属四级医院埃格尔斯顿亚特兰大儿童保健中心的PICU。

患者：2013年8月至2014年3月在PICU接受高流量鼻导管治疗的患者。排除项目包括呼吸暂停、氦氧混合气疗法、血氧饱和度低于92%且FIO2大于50%、入住PICU不到6小时、评分前进行插管，或医生根据临床状况命令不接受“假期”。

干预措施：根据呼吸评估评分符合“假期”条件的患者在高流量鼻导管下进行试验，然后重新评分以评估耐受性。

测量和主要结果：133名患者接受了高流量鼻导管治疗，最常见的诊断是毛细支气管炎（43%）。在这133名患者中，119名（89.5%）在四次假期尝试内成功脱离低流量鼻导管。83名患者（70%）只尝试过一次就撤机了。14名患者（10.5%）未能撤机。失败的原因是再次插管、高流量鼻导管流量增加、呼吸评估分数过高而不符合撤机标准，或尝试失败后撤机缓慢。假期并没有导致临床恶化或立即插管。

结论：我们的研究表明，高流量鼻导管“假期”方案是一种安全有效的方法，可以成功地使PICU患者摆脱高流量鼻导管。有必要进行额外的调查，包括验证所使用的评分系统。

材料和方法

PICU医生和呼吸治疗师合作制定了一种类似于创口贴性呼吸试验的HFNC “假日”方案。这个假日方案是作为一个质量改进项目而创建的，因此被认为不需要由亚特兰大儿童保健机构审查委员会审查。

阿特兰大伊格尔斯顿儿童医院是一家四级医院。伊格尔斯顿儿童医院共有278张床位，包括36张儿童重症监护室、25张心脏重症监护室、一个心脏步进单元，并且是肺动脉高压患者、肾脏移植、骨髓移植和肝脏移植的主要校区。

呼吸评分（Respiratory Assessment Score，RAS） 基于已验证的Wood-Downes评分和Silverman-Andersen呼吸窘迫指数，创建了儿科RAS。RAS由六个组成部分组成：呼吸频率、胸部活动、肋间收缩、剑突回缩、鼻煽动和呼气哼声。每个类别分为0、1或2分，总计最多12分。

HFNC假日方案：每24小时内两次对患者进行“HFNC假日”筛查，基于在早上7点到晚上7点和晚上7点到早上7点之间进行的呼吸治疗交接班。呼吸评分小于或等于6的患者符合低流量鼻导管适应症（详见附录II，补充数字内容2，http://links.lww.com/PCC/A439）。评分为7或8的患者，HFNC流量减半；评分高于8的患者继续使用当前设置，并在下一个12小时交接班期间进行重新评估。大约在改变流量15-20分钟后，患者再次进行呼吸评分。如果呼吸评分仍然低于6，则假日患者继续使用低流量鼻导管，并根据氧饱和度进行传统的撤机。如果呼吸评分为6-8，则患者使用减半的流量，并重新计分。如果重新计算的RAS> 8，假日患者则返回初始设置（详见附录III，补充数字内容3，http://links.lww.com/PCC/A440），并在下次交接班期间进行筛查。

数据收集 2013年8月在PICU中引入了呼吸评分和HFNC假日方案。由呼吸治疗师通过纸质表格（不包括电子病历）收集数据，收集时间截至2014年3月。所有接受HFNC治疗的PICU患者均包括在研究中，无论其年龄或诊断如何。研究排除以下患者：呼吸暂停、使用氦氧混合物治疗（直至停止使用）、动脉血氧饱和度低于92％，Fio2大于50％，入院不到6小时的患者，以及在假期评分之前进展到插管或其他呼吸支持形式的患者；或基于呼吸状态脆弱或医生关注事项而被指定为不接受假期的 fellow或 attending 医师指定的患者。使用纸张数据表格来识别受试者后，电子医疗记录进行查询以获取更多数据，包括入院日期和时间、PICU入院日期和时间、主要诊断、次要诊断、体重、HFNC使用时间、PICU出院日期和时间、医院出院日期和时间以及失败结果。许多患者的主要诊断都有病毒感染的记录；年龄小于2岁或国际疾病分类第9版编码为支气管炎的患者被归类为支气管炎患者，而年龄大于2岁的患者被归类为病毒性肺炎或肺炎。

讨论

HFNC假期方案是发表的第一项研究，该研究描述了一种有效的方法，使患者从HFNC脱离到低流量鼻导管，总体成功率为90%，首次尝试成功率为70%。在儿科人群中，HFNC已成为一种公认的治疗方法，其使用和适应症不断增加和扩大。到目前为止，还没有新生儿（15）或儿科研究检查HFNC的断奶方法，一些研究观察到，与其他NIPPV模式相比，使用HFNC会增加住院时间和ICU住院时间（16，17）。在许多医院，HFNC的使用需要PICU监测，因为在ICU之外使用HFNC的安全性尚未确定。HFNC治疗时间的增加可能会增加PICU的住院时间；因此，撤机方案可能有助于确定哪些患者可以更早地安全转移到PICU之外。

使用经验证的儿科呼吸评分系统的组合，我们创建了HFNC撤机方案。撤机方案的目的是促进对传统低流量鼻导管的有效撤机，并缩短PICU的停留时间。

我们担心医生和工作人员没有重新评估需要继续使用HFNC的所有患者变量。有些患者可能只需要氧气支持，而不需要正压。肺泡水平输送的有效氧气将取决于流速、输送的FiO2和呼吸速率之间的关系。接受混合FiO2和高流速（HFNC）治疗的患者通常需要PICU监测，而事实上他们在低流速下可能稳定。传统的低流量鼻插管，使用100%FiO2的未稀释氧气，可以在较高流量下输送与混合低FiO2的HFNC相同的肺泡氧气。如果患者需要正压或仅需要氧气支持，RAS可作为一种评估。一旦放置在低流量鼻导管上，稳定的RAS有助于确定哪些患者不需要正压，因此可以转移到PICU之外。

该队列中的PICU停留时间小于Metge等人发表的研究结果，但与McKiernan等人在一组毛细支气管炎中的结果相似。很难将这些研究与我们的队列进行比较，因为只有43%的患者被诊断为毛细支气管炎。住院时间无疑会受到各种诊断的影响。有趣的是，70%的患者在一次尝试中放弃了HFNC，并在平均15小时内服用HFNC。在研究开始之前，ICU数据显示，在PICU接受治疗的所有患者的中位HFNC持续时间更长，为26小时。虽然假期队列中的HFNC持续时间减少了11小时，但很难对这些组进行比较，因为在方案启动之前没有收集数据来评估人口统计或其他偏见来源。

总体而言，结果显示，大多数HFNC患者（90%）能够使用该方案放弃使用低流量鼻导管。年龄、性别和体重似乎不会影响成功断奶的能力。尽管所有诊断为哮喘、细菌性肺炎、败血症和创伤的患者都使用该方案成功撤机，但诊断上没有统计学差异。鉴于某些诊断组的患者数量很少，很难从这些比较中得出结论。在整个队列中，断奶方案能够有效地使患者及时断奶使用低流量鼻导管。

正如预期的那样，未能使用该方案撤机的患者的PICU和住院时间明显更长。相当数量的失败队列进展到插管和/或气管造口术。没有患者在HFNC假期中立即出现临床恶化，那些在断奶尝试失败后数小时至数天内进展为插管的患者出现了这种情况。未通过方案的患者PIM2 ROM评分呈上升趋势（1.05 vs 0.78），但差异无统计学意义（p=0.109）。缺乏显著性可能反映了我们失败的样本量较小（14名患者），ROM或疾病严重程度评分可能被证明是更大人群中方案失败的预测因素。

未来，我们的评分系统可能有助于确定哪些患者在开始HFNC后有所改善。有趣的是，有一部分患者对HFNC没有反应。一些临床医生可能会认为，对于这些患者，应该停止HFNC，以避免无效的治疗。

可以在开始HFNC治疗前后对患者进行评分，以帮助确定HFNC是否是一种有效的治疗方法。

此外，在我们的机构中，HFNC是基于提供者判断启动的。对于一些患者，HFNC用作呼吸工作的治疗，对其他人，则用于缺氧。并非所有患者在升级为HFNC之前都使用低流量鼻导管进行试验。根据我们机构的系统政策，急诊科开始接受HFNC的大多数患者将直接入住PICU。

我们的RAS可以与医院的HFNC政策相结合，作为升级为HFNC的标准化方法。例如，如果患者在使用低流量鼻导管时得分大于8，临床医生应考虑使用HFNC。这将有助于临床医生决定何时使用HFNC，最大限度地减少不必要的HFNC治疗患者，并可能防止不必要的PICU入院。

这项研究有几个局限性。尽管RAS是使用两个经验证的呼吸评分系统的组合创建的，但我们没有完成验证评估或患者间可靠性测试。我们研究的单中心性质也是一个限制，因为我们的呼吸治疗师受过良好的训练，可以在其他系统方案（哮喘和细支气管炎评分方案）中使用RAS中使用的两种评分系统。此外，我们仍在努力解决缺乏HFNC治疗相关数据的问题，尤其是在儿童中。这项研究只关注撤除HFNC，但在未来，还需要进一步的研究来阐明合适的HFNC适应症、基于年龄和体型的最佳速率以及基于疾病状态的治疗差异。

结论

我们的研究表明，一种新的HFNC撤机方案可以促进PICU患者及时、安全和有效地撤除使用低流量鼻导管。有必要进行额外的调查，包括验证所使用的评分系统。对更多患者进行的进一步研究将有助于确定对减少PICU住院时间的影响。将来，我们的呼吸评分系统可能有助于确定哪些患者应该接受 HFNC 试验，并确定哪些患者对 HFNC（低流量鼻导管）有积极反应。

参考资料

Betters KA, Hebbar KB, McCracken C, Heitz D, Sparacino S, Petrillo T. A Novel Weaning Protocol for High-Flow Nasal Cannula in the PICU. Pediatr Crit Care Med. 2017 Jul;18(7):e274-e280. doi: 10.1097/PCC.0000000000001181. PMID: 28459761.