刘玉环主任在《宫腔镜在不孕症诊治中的应用及技巧》讲座中，对宫腔镜在子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、宫内异物、子宫内膜增生、子宫内膜癌、宫腔粘连等疾病的应用进行了讲解。本文对子宫内膜息肉、子宫肌瘤部分相关内容进行了整理，供大家参考！

一、子宫内膜息肉

1、定义

子宫内膜息肉是妇科较常见的良性肿物，表现为局部子宫内膜腺体和间质的过度生长，突出于周围子宫内膜的增生性病变。常见症状为异常子宫出血、不孕，或无明显症状、体检时超声检查偶然发现。子宫内膜息肉可发生于青春期后的任何年龄；患病率随年龄增加而增高，围绝经期最高。子宫内膜息肉的患病率因人群不同而异，成年女性子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%；不孕人群中子宫内膜息肉占6%～32%；绝经前异常子宫出血患者中10%～40%发现有子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉发病原因不明，可能与遗传因素、慢性炎症或雌激素过度暴露等有关。

子宫内膜息肉导致不孕不育的原因，目前考虑有这几个方面：息肉阻止或影响了精子运输及胚胎着床。息肉可以改变胚胎植入所需的内膜环境，降低子宫内膜的容受性，影响胚胎种植。息肉患者在辅助生殖前（AI或IVF）行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP），妊娠率提高1倍。

2、分型

根据子宫内膜息肉的发生机制以及临床病理特征，子宫内膜息肉分为以下类型：

功能性子宫内膜息肉：息肉形态随着月经周期发生变化，部分息肉可以在月经期脱落，间质也可在大量孕激素作用下发生蜕膜样变。

非功能性子宫内膜息肉：部分息肉局灶可伴有子宫内膜增生（单纯性或复杂性增生），因而也被称为增生型息肉。这类息肉的发生可能与无拮抗的雌激素持续暴露有关，去除后极易复发。

子宫腺肌瘤样息肉：息肉间质中出现较多的平滑肌成分，血管也更为明显，当其腺体出现异型时，则称为非典型腺肌瘤样息肉。

绝经后子宫内膜息肉：见于绝经后妇女，息肉间质丰富；70%的老年性子宫内膜息肉腺体伴有不同程度的增生，部分腺体可囊性扩张，息肉周围子宫内膜呈现绝经后萎缩表现。

3、辅助检查

超声检查：经阴道超声检查为子宫内膜息肉的首选检查方法。无性生活者可选经直肠超声检查。对于经阴道超声检查无法明确诊断者，结合宫腔内生理盐水输注超声、静脉超声造影、腔内三维超声，可对明确诊断有进一步的帮助。

CT及MRI：子宫内膜息肉在CT及MRI上无特异性影像特征，但在与其他宫腔内病变尤其是子宫内膜癌的鉴别方面有一定帮助。

宫腔镜检查：宫腔镜检查及镜下去除息肉行病理检查是诊断子宫内膜息肉的“金标准”方法。

4、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）

手术治疗是子宫内膜息肉的主要治疗方法，“金标准”手术是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）。

TCRP主要适用于绝经前有症状、合并不孕症及辅助生殖技术治疗前、有恶变高危因素、息肉直径＞1.5cm、复发性、药物治疗效果不佳及绝经后子宫内膜息肉。绝经前需要保留生育功能的患者，宫腔镜下行子宫内膜息肉切除术时，注意保护周围子宫内膜；无保留生育功能需求的女性，尽可能彻底切除息肉，减少复发率。

子宫内膜息肉切除的常用方法：非能量器械包括机械性切除、冷刀切除、组织粉碎及回收一体系统（刨削系统）切除；能量器械如电刀包括单极电切及双极电切。使用冷刀切割子宫内膜息肉时，对于特殊部位（宫底或宫角）冷刀不能完全切除或伴有出血时，可使用电刀进行补切或止血。

子宫内膜息肉切除术可选择门诊手术、日间手术或住院手术，施术时是否需要麻醉，则根据手术难易程度、术者经验、患者经济条件进行选择。

患者术后1～2次月经后即可妊娠。息肉有复发的可能，如果患者有生育要求，尽快备孕。多次息肉复发且暂无生育要求者，可上曼月乐环预防。

二、子宫肌瘤

1、定义

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。发病原因尚不明了，可能与遗传有关，雌、孕激素均促进肌瘤生长。

2、分类

子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟(FIGO)子宫肌瘤9型分类方法，见表1。

分型

肌瘤位置

0型

有蒂黏膜下肌瘤

I型

无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%

Ⅱ型

无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%

Ⅲ型

肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm

IV型

肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm

V型

肌瘤贯穿全部子宫肌层

VI型

肌瘤突向浆膜

VI型

肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）

VⅢ型

其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）

3、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）

0型黏膜下肌瘤；Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤；部分影响子宫腔形态的Ⅲ型肌瘤。都可以使用宫腔镜子宫肌瘤切除术。

TCRM手术技巧

①宫颈预处理：大肌瘤宫口扩至11~12号；

②较大肌瘤：电切+卵圆钳钳夹旋拧；

③0型肌瘤：切忌直接切断蒂部，先缩瘤；

④距离浆膜层较近肌瘤：边切边钳夹牵拉；

⑤较大Ⅱ型或Ⅲ型肌瘤：不强求1次切尽；

⑥脱至宫颈管内或外口的肌瘤：切断蒂部；

⑦多发肌瘤：先大后小、先易后难、适时结束；

⑧B超监护下手术；

⑨手术时间>30min、膨宫液>5000ml：给予利尿剂；

⑩适时应用缩宫素；

⑪术毕宫腔放置球囊压迫止血。

0型肌瘤术后1月可妊娠；Ⅰ-Ⅲ型术后3-6月可妊娠。多发黏膜下肌瘤术后辅助GnRH-a治疗，3个月后复查宫腔镜，视宫内情况，二次手术或妊娠。

以上是对刘玉环主任《宫腔镜在不孕症诊治中的应用及技巧》部分课程内容的总结。