01 前    言

胆红素是一种胆色素，是人体胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是铁卟啉化合物在体内的主要代谢产物。胆红素是临床判断黄疸的重要证据，也是肝功能的重要指标。血清胆红素大于17.1umol/L表示存在黄疸；介于17.1和34.2umol/L之间为隐性黄疸或亚临床黄疸；介于34.2和171umol/L之间为轻度黄疸；介于171-342umol/L之间为中等黄疸；大于342umol/L为严重黄疸。在临床工作中，经常会遇到黄疸标本，我们的检验报告备注一般是“标本黄疸，部分结果仅供参考”。但是，黄疸会对哪些结果产生影响，尤其重度黄疸，是否造成误诊漏诊，是否有办法消除或减低黄疸对检测的影响？本案例对一个重度黄疸的标本进行处理分析，以期为检验工作者提供参考。

02 案例经过 

患者男性，62岁，既往“慢性乙型肝炎病毒感染病史多年，肝硬化10年”，长期口服阿德福韦酯、扶正化瘀胶囊治疗。现因“小便色黄、皮肤巩膜黄染半月伴皮肤瘙痒，加重一周”就诊。腹部增强CT见右肝胆管占位，伴有肝门部受损，门静脉主干及右肝动脉受损。初步诊断为右肝ICC、梗阻性黄疸。在为患者进行HBV DNA定量检测时，发现标本重度黄疸（图1），于是我们查阅了患者的检测项目，对标本血清和检测结果进行处理如下：

图1  重度黄疸标本

一 乙肝DNA定量：检测患者的总胆红素为525.2umol/L，超出试剂盒描述的干扰浓度（225umol/L之内），于是我们用阴性血清进行稀释测定，原倍、稀释1倍、稀释2倍的HBV DNA定量扩增曲线如图2：

图2 HBV DNA扩增曲线（蓝色）从左到右为：原倍，稀释1倍；绿色曲线为内标

原倍、稀释1倍、稀释2倍的HBV DNA定量检测数据如表1：

表1 原倍、稀释1倍、稀释2倍的HBV DNA定量检测结果

患者血清胆红素525.2umol/L，稀释2倍至175.1umol/L，此时达到试剂盒描述的干扰浓度（225umol/L之内），但HBV DNA定量结果低于检测下限，也就是标本稀释导致了假阴性的结果。通过厂家沟通与文献查阅，报告结果为8.42E1IU/ml ，备注：标本重度黄疸，总胆红素浓度为525.2umol/L，高浓度胆红素会抑制PCR反应，本次结果已通过阴性血清稀释纠正，结果供参考，建议胆红素恢复正常后复测。

二 血常规：标本处理前首次检测血红蛋白149.0g/L，MCH 34.2pg,MCHC 362g/L(图3)。

图3 血常规处理前首次检测结果

标本离心后，血细胞计数器稀释液等量替换黄疸血清再测血红蛋白131.0g/L，MCH 30.6pg,MCHC 337g/L，并以此结果报告，备注：标本重度黄疸，总胆红素浓度为525.2umol/L，高浓度胆红素干扰血红蛋白比色，本次结果已通过血细胞稀释液置换纠正，结果供参考，建议胆红素恢复正常后复测。

三 生化检测：标本处理前首次检测血糖5.6mmol/L,尿酸240.0umol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.52mmol/L（图4）。

图4 生化处理前首次检测结果

血清最佳倍数生理盐水稀释，复测血糖5.1mmol/L,尿酸233umol/L，与首次结果无显著差异。患者梗阻性黄疸，这类标本的LDL-C 因LDL颗粒的物理化学性质发生了改变，阻止了表面活性剂溶解颗粒膜，导致均相酶比色法大量LDL-C无法检测到而假性降低，从而表现为LDL-C与APOB不成比例。这种情况下，建议使用Friedewald 公式 [(LDL-C) = TC - (HDL-C) -TG/2.2 mmol/L] 进行纠正。计算LDL-C 值为1.32，与检测值（0.52）相差巨大，结果报告计算值，备注：患者梗阻性黄疸，标本的LDL颗粒可能发生质变从而影响LDL-C 的检测，本次结果已通过Friedewald 公式进行纠正，结果供参考，建议胆红素恢复正常后复测。

03 案例分析

HBV-DNA 的主要检测方法为PCR，检测过程包括核酸模板的提取和扩增，所以HBV DNA定量结果的准确性容易受到样本中抑制物的影响。临床上PCR抑制物主要有: TBil、Hb、IgG、TG和肝素等。而对于重度黄疸的样本，可以使用特征指标正常阴性血清稀释待测样本，从而降低抑制物对检测结果的影响，但同时一定要注意避免因过度稀释导致假阴性结果的发生^[1]。本案例血清重度黄疸，阴性血清稀释至干扰浓度以下时，出现了假阴性结果。在与临床沟通过程中，因为患者的乙肝DNA拷贝数较低，尚不能影响临床决策，所以报告了最佳稀释倍数的结果。

血红蛋白的检测为比色法，任何能增加稀释剂浊度的原因，如高脂血症、乳糜尿、高白细胞和高血小板，都会导致血红蛋白的假性增高，进而MCH、MCHC随之升高。因此，MCH和MCHC不仅用于贫血的分类和诊断，还用于红细胞参数的监测，从而找出可能的干扰因素。如果高胆红素影响血红蛋白等测定，可用生理盐水或血细胞计数器稀释溶液冲洗红细胞，然后在测定前等量更换黄疸血清。本案例标本，通过等量更换后，HBG、MCH、MCHC结果显著降低。

葡萄糖氧化酶法是中国卫生部推荐的一种广泛使用的血糖测定方法。但大多数实验室使用的过氧化物酶缺乏特异性，一些还原性物质包括抗坏血酸、尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等能与色原竞争过氧化氢，使消耗反应中产生的过氧化氢含量降低。尿酸的测定方法为尿酸酶-过氧化物酶法，该反应体系易受血清中还原性物质的负面干扰，包括维生素C、胆红素等，尤其是高浓度的胆红素^[2]。本案例标本稀释测定前后结果无明显差异，可能与检测方法和检测试剂的抗干扰性能有关。

研究发现^[3]，患者因胆道梗阻和胆汁淤积，TC和 sdLDL-C水平暂时升高，LDL-C 因LDL颗粒的物理化学性质发生了改变，阻止了表面活性剂溶解颗粒膜，导致大量LDL-C无法检测到而假性降低，导致sdLDL-C﹥LDL-C或LDL-C与APOB不成比例的检测结果，这种情况下，推荐Friedewald 公式进行纠正。本案例中，LDL-C与APOB不成比例，Friedewald 公式计算值与检测值有显著差异，表明胆道梗阻后，标本中LDL的性质发生变化，检测结果假性减低。

总  结

目前，大多数试剂盒对内源性物质的干扰都有一定的处理能力，临床实践中，实验室要对检测系统的抗干扰性能进行评价，制订出适合本实验室的标准检测程序。另外，检验与临床的沟通要充分体现专业特色，以支撑临床的诊疗决策。

参考文献：

[1]王玮，鲁清月，李振红，等．实时荧光定量 PCR 检测临床标本的前处理方法研究进展［J］.国际检验医学杂志，2018，39( 3) : 333-335．

[2]刘非,胡炎伟.分析前因素对血清肾功能检测项目测定结果的影响[J].检验医学,2021,36(04):369-373.

[3] Guo Y, Zhang YG, Li HC, Xu YH. Transiently Elevated TC and sdLDL-C Levels and Falsely Low LDL-C Levels in Patients with Extrahepatic Cholangiocarcinoma. Onco Targets Ther. 2021;14:1061-1071