心脏同种异体移植血管病（CAV）仍然是心脏移植（HTx）后长期生存的主要障碍。三分之一的HTx患者在5年内患上CAV，每8名超过1年的HTx死亡中就有1人死于CAV。虽然认识到CAV是一种不利的预后因素加强了早期检测的重要性，但监测仍然具有挑战性。尽管HTx取得了进步，但CAV的5年生存率仅从71%略提高到76%。

2023年4月1日发表在Transplantation Reports的文章介绍了我们机构在5年内发生的严重CAV的一系列回顾性病例。分析了临床表现的数据库分析，包括排斥特征、血管造影结果、管理以及无创筛查的完整性和有效性。严重CAV是根据ISHLT定义的。我们机构的常规筛查在HTx后1年开始，包括1、3、5和5年后的CT冠状动脉造影（CTCA），以及2、4和没有CTCA的应激超声心动图（SE）。

在过去的5年里，我们发现了6例严重CAV病例。图1证明了CTCA与侵入性血管造影和组织病理学发现的代表性相关性。在所有情况下，CAV筛查要么不完整，要么未能检测到严重CAV的进展。所有患者（包括病例5）都使用双心房吻合方法接受了HTx。这使得对跨二向多普勒和TDI信号的解释对于限制性生理学的评估不可靠，限制性生理学可能成为发展小血管疾病CAV的前奏。病例2和3的CTCA分别在诊断为严重CAV前4个月和1个月显示非严重疾病。在CAV诊断前6个月和1年，病例1和病例的SE呈阴性。病例5没有筛查，而病例6在诊断前的4年里没有筛查。四名患者心脏骤停或心源性休克，1人死亡。重要的是，5名患者的CAV筛查不完整，至少1名患者未能检测到CAV。

图1：计算机断层扫描与侵入性血管造影和组织病理学发现的代表性相关性

CAV的早期诊断和管理在临床上具有挑战性。由于传入和传出同源移植去神经，移植患者很少表现出典型的胸痛症状，并且通常没有症状。已经为CAV监测研究了许多非侵入性模式，包括SE、心肌灌注成像和CTCA。关于CTCA，CAV前瞻性试验的一项荟萃分析报告了94%的敏感性，92%的特异性，99%的阴性预测值（NPV）和67%的狭窄阳性预测值，但直接与血管内超声相比，敏感性和NPV较低。

HTx中CTCA的局限性包括冠状动脉远端的可视化不良和静息心率高。冠状动脉造影与心脏同种异体功能的评估相结合，保持了最高水平的证据。血管造影与生理学研究，包括HTx后第一年内的分数流量储备和微循环阻力指数，已被证明是死亡/再移植的独立预测因素。

CAV治疗的支柱仍然是预防，及早开始他汀类药物和阿司匹林治疗，在HTx后3个月切换到拉帕霉素（mTOR）抑制剂的机械靶点，并优化免疫抑制以尽量减少排斥发作。然而，一旦CAV建立，治疗需要经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植或重做HTx，而解剖学血管重建不可行。

CAV是HTx之后的主要死因。虽然CTCA和SE可以提供有关动脉腔和壁的有用信息，但血管造影与生理学研究仍然是黄金标准，应该对风险状况增加的HTx患者更受欢迎。在被广泛采用为CAV筛查计划的一部分之前，需要对无创成像进行持续调查。

 

原文出处

Bart, N. K.;  Hungerford, S. L.;  McGrath-Cadell, L.; Macdonald, P. S., Case series: A cautionary tale of screening methods to detect severe cardiac allograft vasculopathy. Transplantation Reports 2023, 8 (2), 100134.