死亡病例讨论:PCI术后不明原因心包腔持续出血死亡

时间:2023-10-31 14:34:27   热度:37.1℃   作者:网络

术后不明原因心包腔持续出血

1 基本信息

患者女性,83岁。于2022年5月18日入住心内科。

主诉:胸闷10余天。

现病史:患者10余天前出现胸闷,多位于胸前,活动后明显,伴有双下肢乏力,未就诊,4天前患者再次出现胸闷,伴有轻微出汗,予刮痧治疗后未见好转。门诊拟“可疑冠心病观察”收住入院。

查体:T 36.9℃,P 64次/分,R 18次/分,BP 167/87mmHg。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,未及震颤,叩诊心浊音界无明显扩大,心率64次/分,心律齐,心音强度中等,未闻及病理性杂音。

辅助检查:

心电图:窦性心律,ST-T改变。

胸部CT:符合慢性支气管炎伴感染CT征象。

心电图:

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术前心超:

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2 冠脉造影

左主干:正常。

前降支:近端至中段可见弥漫性病变,近端可见95%局限性狭窄,第一对角支开口处可见95%狭窄。

回旋支:中段可见99%狭窄。

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右冠管腔多发斑块,管腔未见明显狭窄。

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3 对角支介入治疗

Runthrough导丝置于前降支远端,Sion导丝尝试失败后换用XT导丝置于对角支远端。

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2.0×15mm,6atm预扩。

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置入2.0×20mm药物球囊。

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前降支近中段用2.0×15mm双导丝球囊预处理。

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串联植入3.0×23mm、3.0×18mm支架。

中段支架。

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近端支架定位。

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近端支架。

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植入支架后复查造影。

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重置Sion导丝,用3.0×15mm、3.5×15mm高压球囊后扩。

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对角支血流受影响,用1.5×15mm,2.0×15mm预扩球囊进对角支,复查造影,对角支血流出现。

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最后造影:

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4 术后情况

回病房半小时后稍感胸闷胸痛,全身不适感,复查心脏彩超少许积液,室壁收缩功能正常。

1小时后一过性意识不清,血压80/52mmHg,心率58次/分,补液升压,再次复查床旁心脏B超检查提示室壁收缩活动未见明显异常,心包腔少量积液。

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术后复查:

17:00

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21:50 患者嗜睡,心率偏快122次/分,血压62/35mmHg,再次复查床边心超提示心包积液量增多,考虑心包压塞可能,立即予以心包穿刺引流,引流出红色血性液。

22:20 心包穿刺引流后患者血压106/67mmHg,心率86次/分。

0:00 再次出现血压下降至88/54mmHg,引流袋未见液体流出,复查超声提示心包积液量增多,以针管抽液抽出80ml暗红色液体,后陆续抽出不凝血500ml,立即输血维持血容量、维持血压。

2:00 引流管再次未见明显液体流出,复查心包腔提示心包积液量约10mm,考虑引流管堵管,手动抽液后复查心超,继续补液升压、输血,准备转心外科手术探查。

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2:30 患者突然出现意识丧失,颜面紫绀明显,心率25次/分,血压51/24mmHg,血氧饱和度71%,双侧瞳孔对光反射弱,考虑呼吸心跳骤停,立即予以心肺复苏,气管插管辅助通气,静脉推注肾上腺素1mg,3~5分钟1次。再次床旁B超复查心包腔积液情况,心脏彩超示腔内高回声,考虑不排除冠脉前降支支架内血栓可能,予以低分子肝素钙4100U皮下注射。心肺复苏半小时无效。

3:08 重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂16mg静脉注射,同时持续心包腔引流。

3:20 患者面色紫绀改善,血压160/89mmHg,心率146次/分,停止心肺复苏,复查心超提示心脏恢复自主搏动,转ICU治疗。

05:00

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10:30

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5 复查造影情况

入ICU后心包腔引流管可见血性液体持续引出,考虑心脏活动性出血,2022-05-20行冠脉造影+左心室造影记录+胸壁血管造影。

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未见冠脉明显活动性出血。

左心室造影情况:

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胸壁血管造影情况:

锁骨下动脉。

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肋间动脉。

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支气管动脉。

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胸廓动脉。

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胸主动脉。

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最后情况:

患者家属要求转外院进一步诊治;

途中再次出现心跳骤停,心肺复苏后心跳恢复;

至上级医院后再次出现心跳骤停,家属放弃抢救。

6 思考

① 患者心包腔持续出血位置在哪里?

② 术后心跳骤停原因是否为支架内血栓形成?

③ 心包腔持续出血是否与使用替奈普酶相关?

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