前言：

我们在肺结节的诊断中经常提及空泡或空洞征、毛刺征、边缘毛糙等一些倾向恶性的影像特征。但其实所谓的恶性影像特征并不是恶性结节所专有的，良性疾病中也会见到。如果综合评估，结合病史、他处病灶的病理、发展情况、是否多发、相关化验结果等各方面因素均考虑进去，才可能给我们更加准确的判断。今天分享的病例从不同视角会解读出不同的人性：1、善良的角度看，是医生对医学的探究、对病人的负责，不放过任何可能会恶性的病灶；2、理性的角度看，是医生揪住某一影像表现不放，在综合评估方面略显不足（姑且认定我的分析更接近真相），这样来认定良性或恶性则容易有失偏颇；3、负向情绪思维角度看，若医生内心知道不必手术仍为利益或业绩而建议开刀，省级医院这样操作，令人不寒而栗！今天分享的这个病例，我觉得非常有代表性，也有警示性，更是要提醒同道们，也提醒结石们注意。

病史信息：

基本信息： 女 51岁 。

主诉：肺结节切除术后1月余。

现病史：

2023年9月初体检胸部CT结果提示:右肺下叶空洞样病灶，左肺上叶前段分叶状结节灶，不除外肿瘤性病变，建议病理学检查：双肺多发结节，建议随诊复查，9月中旬行“1.胸腔镜下肺楔形切除术,2.胸腔镜下胸腔粘连松解术”，现手术后病理结果提示:（左肺上叶）肺组织局灶坏死，周围纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，肺泡上皮增生，局灶伴轻度非典型增生，面积0.8×0.7cm，请结合临床；（切线）冰冻切片未查见病变，石蜡切片中小灶肺泡上皮增生。目前当地医院建议右肺结节需要手术切除，目前可有咳嗽气短症状，无胸闷胸痛咳血等症状表现，目前无用药处理治疗，今为进一步诊疗而来问诊。近期饮食，睡眠，大小便以及体重没有变化。

曾就诊医院：

某省省立医院。

希望获得的帮助：

刚手术完一个月，右肺结节还需要手术吗?右肺的两个结节现在需要怎么处理？

影像展示与分析：

病灶1：

右上叶胸膜下条索状高密度影，表面不平，没有膨胀性，也无胸膜牵拉，考虑慢性炎可能性大。

病灶2：

右上叶胸膜下微小实性结节，密度甚高，边缘略糊。太小了，无法确定更多影像特征，但实性微小的良性可能性大些。

病灶3：

左上病灶出现，混合密度，近纵隔侧实性，靠胸壁侧磨玻璃密度，但瘤肺边界欠清，邻近胸膜有少许淡磨玻璃影。

病灶实性，有毛刺，但毛刺非常纤细，不够锐利。

似有浅分叶的感觉，边缘稍糊，不是很清楚，内部密度较为均匀。

似见微小血管或毛刺样征，收缩力不强

此灶也是后来当地医生予以手术切除的主病灶。但从影像上来说，似乎有些恶性，又有的地方不够典型，鉴于收缩力不强，毛刺过于纤细，个人认为稍倾向炎性点，但不能仅凭此单一病灶的影像排除恶性。

病灶4：

右下叶下肺静脉旁实性结节伴空洞，表面不平有毛刺，整体轮廓较清，但收缩力不强，与下肺静脉间存在间隙，也不见糊墙征。良恶性待定。

病灶5：

右下叶另外一处病灶，也是实性的，收缩力不明显，但边缘毛糙，似有小血管进入，也有毛刺的感觉。

中间有空洞，边缘毛刺明显，但同样较纤细。

上图层面与脊柱侧感觉间隙不清，感觉炎性容易这样。如果是肿瘤性质，则应该胸膜牵拉解释得通些。

病灶实性，伴空洞，但整体感觉缺乏膨胀性，也无收缩力。

红色箭头所指病灶的紧挨着有条索状与病灶1类似的表现，像慢性炎的结构。

慢性炎更明显，但它与红色病灶并不相连的。

我的回复：

你这两肺是多实性结节，部分有空洞，表面不平，虽然单看也有像恶性的特点，但从以下几方面来考虑，不像恶性：1、邻近胸膜但牵拉不明显，说明收缩力弱；2、多原发肺癌以实性密度为表现的少见，而以磨玻璃密度的多见；3、蓝色箭头所指的有线状高密度必不像恶性，蓝色圈起来的点状高密度也不像恶性，像纤维增生，说明有慢性炎症过，那么他处也同样原因的可能性就大些；4、右下病灶边上有条索状如绿色箭头所指，更说明与蓝色同源可能性大；5、红色箭头所指是右侧主病灶，但在它附近有紫色所指的次病灶，相距近，但不相连，也有小空泡；6、左侧病灶已经切了不是癌，是慢性炎，那么形态类似又多发的右侧病灶基本上也不可能是癌。总体上，我的意见：右肺多发病灶考虑慢性炎可能性大，建议完善隐球菌与结核方面检查（此左侧未提示隐球菌或结核，所以可能性也相对小），手术暂不建议。若无病原学依据，可考虑常规抗炎治疗2周，4-6个月后复查。意见供参考！

感悟：

这个病例，如果单只有病灶3或病灶4或病灶5，报恶性不能除外，经随访或抗炎治疗无吸收予以手术切除活检都没多大问题，毕竟影像不能替代病理，且有部分倾向恶性的表现。左侧病灶又在能楔形切除的部位，切也就切了，明确了诊断也是好的。但基于其本身发现时就是多发病灶，形态类似，而病灶3已经切除活检排除恶性（局灶不典型增生不可靠，不能认定为肺癌）的情况下，那么再考虑右侧影像表现或特征均类似的实性病灶是恶性显然并不妥当，后面再建议切右侧就不合理了！假如医生心里也认为右侧基本上也是良性，或者良性可能性大，仍然在这么短的时间内为了手术量或者为了业绩，从而建议再做右侧的手术，那与忽悠人家手术有何区别？细思极恐，不寒而栗呀！但愿事实上不是这个逻辑！当然此例稍显遗憾的是：影像表现像特殊感染，比如隐球菌或结核，但病理没有支持或报倾向这些方面。这样的话无法按结核或隐球菌治疗。但个人认为仍需完善相关检查以排除或确认，实在没有依据，也应先抗炎治疗后随访观察对比。针对右侧再手术绝非是个好的主意！