发热是身体对内部环境变化的反应，包括感染和炎症过程。外源性致热原刺激吞噬细胞和单核细胞产生并释放内源性致热原，内源性致热原通过特定载体进入大脑，改变下丘脑的体温感受器和放电频率，从而提高体温设定值，导致产热增加，身体散热减少，最终体温达到一个新的水平，这就是发烧的形成。

临床上，根据体温的不同，发热分为四种。根据腋温判断，37.5~38.0℃为低热，38.1~38.9℃为中热，39.0~40.9℃为高热，大于41.0℃为超高热。

临床上，如何正确退热？何时使用退烧药？

关于退热时机

国内退热的思路：

2017年发布的《不明原因发热诊治专家共识》明确了不明原因发热的治疗原则。

1、发热，体温≤39℃

治疗：维持水和电解质平衡，无需特别处理发热。

退热治疗会干扰热型，掩盖体温与脉搏的关系，不仅影响诊断和预后判断，而且影响治疗效果的评估。

发热是身体的重要防御机制，物理降温或使用药物退热会减少甚至消除炎症介质的合成，削弱机体的防御力。

此外，退热治疗也有不良反应：物理降温通过皮肤热传导、加速热量散失，可引起寒战、血管收缩、冠状动脉痉挛和反射性体温过低；而退烧药会导致体温突然下降，并伴随着大量出汗，很容易导致虚脱甚至休克，并且有一定的肝肾毒性，还有消化道出血的风险。

2、体温>39℃的高热或长时间持续高热

高热除了提高代谢率外，还会引发过度的免疫反应，引起酸碱平衡紊乱、细胞蛋白变性、组织缺氧、多系统损伤，甚至意识改变（如意识混乱、定向障碍等）。

治疗：此时应积极采取物理降温和退热药物，将核心体温降至39℃以下。同时应保持水和电解质平衡，并给予镇静、抗癫痫等对症治疗。

建议采用物理降温结合退热药物来降低体温设定点。

在体温控制机制正常的情况下，不建议单独使用物理降温，因为会增加产热、代谢率和耗氧量。

3、超高热>40℃或可能存在脑组织损伤或感染性休克风险的患者

治疗：在应用退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或在擦拭皮肤后使用风扇、冰袋增加水分的蒸发，以快速控制核心体温、保护器官。

相比之下，国外文献总结如下：

依靠发热模式诊断病因并不可靠，可积极退热治疗。无论是发热还是高热，身体核心温度升高都会增加需氧量并加剧现有的心肺功能不全。当体温＞37℃时，体温每升高1℃，耗氧量就会增加13%。另外，体温升高还会改变器质性脑疾病患者的精神状态。因此，必须迅速降低因过热引起的核心温度升高。

在罕见的临床情况下，观察发热模式确实有助于诊断。例如，体温 - 脉搏分离（相对缓脉）可见于伤寒、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、某些药物引起的发热和假发热。然而，对于大多数被认为表现出特定时间相关模式的发热性疾病，例如霍奇金淋巴瘤，发热模式并不是可靠的诊断指标或没有诊断价值。

有许多报告表明，在感染进攻期间，动物体温升高（在发热范围内）对机体是有益的。此外，在高温条件下，体外培养的动物或人体细胞的免疫反应增强，杀菌能力提高。但是，目前没有研究表明发烧本身可以促进感染的消退或帮助免疫系统。例如，外周组织产生的PGE2是一种有效的免疫抑制剂，在流感疫苗接种过程中使用NSAID可以抑制PGE2水平，从而增加抗流感抗体水平。因此，治疗发热和发热症状没有坏处，也不会延误常见细菌和病毒感染的消退。

由于儿童独特的生理特点，以及不同年龄段儿童发热的不同特点，儿童急性发热该如何治疗呢？

在2020年发布的《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》提出，儿童发热管理的目标是：

（１）退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适，即改善舒适度，而非单纯恢复正常体温；

（２）特殊情况下，为保护脏器功能，应积极降温；

（３）查找并治疗引起发热的原因。

儿童发烧的治疗原则

1、2个月以上儿童体温≥38.2℃且有明显不适时，可使用退烧药。

注意：新生儿及婴幼儿肝肾功能发育不成熟，对NSAIDs的转化代谢排泄较年长儿童和成年人相对慢，药物蓄积易致肝肾损伤，甚至发生不可逆的组织结构变性坏死。世界卫生组织建议2月龄以内婴儿禁用任何解热镇痛药物。

2、高烧时建议使用对布洛芬或乙酰氨基酚。不推荐安乃近、乙酰水杨酸、羟基保泰松、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、尼美舒利、赖氨匹林、氨基比林等其他药物作为儿童退热药。

3、各国指南均不建议对儿童进行物理降温退烧，如酒精擦身、冰水灌肠等，这些往往会明显增加儿童的不适感（寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹）。同时过度或大面积使用物理方法降温，反而会导致机体通过加强产热（寒战）和进一步减少散热（皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩）来克服物理降温的作用。

4、建议进行适当护理，提高儿童舒适度，如给儿童额头敷温水毛巾、洗温水澡、减少衣物、贴退热贴、退热毯、风扇、降低室内温度等方法。

5、不建议将解热镇痛药物与含有解热镇痛药物的复方感冒药联合使用。由于两类药物联合使用存在重复使用甚至药物过量中毒的风险，因此应避免两类药物联合使用。

关于退热药

1、抗感染药物

目前，临床上发热排查时，抗菌药物滥用现象依然存在，导致药物不良反应、药物热、重复感染、耐药菌产生等，干扰原发病的正确诊断。

因此，抗感染药物的应用不应作为常规诊断治疗方法。对于临床疑似感染性发热的患者，应积极采集标本，并完成各种必要的检查，寻找病原学依据。

2、糖皮质激素

糖皮质激素对感染性和非感染性炎症反应均有抑制作用，因此对感染、结缔组织病、肿瘤等大多数病因引起的发热有良好的退热作用。

糖皮质激素可以抑制机体的致热原反应，减少内源性致热原的释放，从而达到降低体温的目的。由于疗效显着，基层医院发热患者滥用激素现象也日益严重，激素的滥用改变了原有的发热模式和临床表现，使诊断变得愈加困难。此外，常用的激素有甲基泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等，其中地塞米松因价格便宜而在基层常用。其次，地塞米松的半衰期长达72小时，一剂效果可以持续几天时间，便于确定持续效果和患者及家属交代。这种客观环境造成的问题，在一定程度上已经超出了医疗的范围。

如果高热是由病原体引起的，就必须对病原体进行治疗，以达到退热的目的。如果直接使用糖皮质激素作为退热药强行退热，虽然暂时退热，但会传播潜在的感染性疾病或重复感染，延误必要的治疗。

因此，原则上不建议不明病因发热患者使用激素，尤其是不能作为退热药物。

参考文献
[1]张文宏.发热待查诊治专家共识.中华传染病杂志，2017,35(11):641-655.
[2]解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020(03):161-162-163-164-165-166-167-168-169.
[3]宋洋洋,任弋,季晖,龚晓健.发热的分子机制研究进展[J].药学研究,2017,36(02):99-103.DOI:10.13506/j.cnki.jpr.2017.02.011.
[4]Uptodate:成人发热的病理生理学和治疗.
[5]Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects  of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002; 15:241.
[6]Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, et al. Corticosteroid therapy for  sepsis: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 362:k3284.
[7]Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2018; 378:797.