一、坐骨神经的解剖

坐骨神经是人体最粗大的神经，纵贯整个下肢，在起始处宽约2cm，由L4~5和S1~3神经前支发出；

自梨状肌下孔出盆腔至臀部，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间的中点下降，行于上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌及股方肌的后面、臀下动脉及股后皮神经的外侧至股部。

在股后部，坐骨神经于大收肌与股二头肌长头之间，下降至腘窝。

在腘窝的上角处分为两个分支：内侧的胫神经和外侧的腓总神经。

疼痛

①感觉型疼痛

小腿后外侧和前外侧、足底和足背(注:大腿后方皮肤由股后皮神经支配)。

②运动型疼痛

坐骨神经涉及髋深层外旋肌(梨状肌、孖肌、闭孔内肌)和腘绳肌(半腱肌、半膜肌、股二头肌)；

胫神经涉及腘肌、小腿三头肌、胫骨后肌、趾长屈肌、长屈肌和足底固有肌；

腓总神经涉及腓骨肌、趾长伸肌、踇长伸肌和趾短伸肌。

二、坐骨神经及其分支卡压点

NE1:骨盆出口。NE2:腘肌。NE3:比目鱼肌腱弓。NE4:踝管。NE5: 展肌。NE6:腓骨肌管。NE7:腓浅神经浅出深筋膜处。NE8:胫骨前肌与长伸肌之间。NE9:伸肌支持带。NE10:踇短伸肌

1.骨盆出口

(1)解剖

梨状肌由骶骨前侧表面发出，向外止于大转子，其深面为坐骨神经，坐骨神经深面依次为上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌。

梨状肌上、下缘均有神经和血管穿过，相当于是骨盆出口。

(2)症状

若这些肌肉出现病变，可激惹到坐骨神经，造成大腿后方的疼痛。

(3)评估

①触诊检查

患者俯卧位，检查者首先定位大转子上缘和骶骨外侧中部，二者之间触诊梨状肌，以及下方的其他深层髋外旋肌，若出现损伤，会有明显压痛，有时会有放射性疼痛。

②牵拉释放试验

患者先仰卧位，患肢伸直，内收、内旋引起髋深层外旋肌牵拉，压迫到坐骨神经，出现疼痛；

再迅速将患肢外展、外旋，疼痛随即消失，提示阳性。

2.腘肌

(1)解剖

起点：股骨外侧髁。

止点：胫骨近端后侧。

功能：屈膝关节、使小腿内旋。

神经支配：胫神经。

腘肌对膝关节的稳定性发挥重要作用，且该肌腹中有较多结缔组织，因此易损伤。

(2)症状

损伤后导致腘窝部和小腿后方疼痛。

(3)评估

触诊检查

患者俯卧位，检查者在腘窝远端触及胫骨干的后方，进行触诊，若出现病变，可有压痛，有时会向远端放射。

3.比目鱼肌腱弓

(1)解剖

比目鱼肌位于小腿后方，腓肠肌的深处，其主要附着于近端腓骨和上段胫骨的后侧面(腱弓所在处)，与腓肠肌共同组成了小腿三头肌并且在远端融合形成跟腱附着于跟骨后侧。

腱弓处深面为胫神经，胫神经深面为腘肌。

比目鱼肌功能：使踝跖屈、内翻，防止站立时胫骨向前倾斜。

(2)症状

同腘肌损伤症状。

(3)评估

①触诊检查

患者俯卧位，检查者在腘窝远端触及胫骨干的后方(腘肌的远端)，进行触诊，若出现病变，可有压痛，有时会向远端放射。

②比目鱼肌抗阻收缩试验

患者坐姿，在屈膝状态，努力跖屈踝关节，若有病变，会出现腘窝部疼痛，有时会向远端放射。

4.踝管

(1)解剖

屈肌支持带是连接内踝和跟骨的薄层韧带，除了胫神经以外，胫后动脉、胫后静脉也从其下方经过，这个解剖管道称为踝管。

此处出现胫神经卡压，称为踝管综合征，同时小腿中点后内侧缘卡压胫神经称为近侧踝管综合征。

(2)症状

损伤后可出现踝内侧、足底疼痛。

(3)评估

①Tinel 征

患者坐姿或仰卧位，检查者用手指或叩诊锤轻敲患者内踝后下方，阳性结果为疼痛或麻木感和刺痛放射至足底。

②触诊检查近侧踝管

首先定位小腿中点后内侧缘，然后由浅入深触诊检查，若出现明显压痛，甚至有放射性疼痛，提示阳性。

5.踇展肌

(1)解剖

踇展肌起点为跟骨结节，止点为趾近端趾骨基部的跖面内侧，该肌深面为胫神经的分支。

(2)症状

损伤后导致足底的感觉症状或足跟内在肌肉的无力。

(3)评估

触诊检查

手指放在足的内侧，靠近足底，定位踇展肌，按压该肌，若损伤，会出现明显疼痛或麻木感，甚至刺痛放射至足底。

6.腓骨肌管

(1)解剖

腓骨长肌上部及其周围筋膜和腓骨颈组成，其中有腓总神经通过。

(2)症状

损伤后会导致腓骨头周围疼痛和不适。

(3)评估

腓总神经Tinel 征

患者坐姿，检查者用手或叩诊锤在患者腓骨头周围触诊或轻敲，若出现腓总神经支配区域的小腿疼痛或麻木，提示腓骨肌管综合征。

7.腓浅神经浅出深筋膜部位

(1)解剖

腓浅神经在小腿前外侧中、下1/3 交界处穿筋膜浅至皮下支配分布于小腿外侧、足背和第2~5 趾背的皮肤。

(2)症状

损伤后导致小腿外侧、足背和第2~5 趾背的皮肤感觉异常。

(3)评估

腓浅神经Tinel 征

患者坐姿或仰卧位，检查者用手或叩诊锤在患者小腿前外侧中、下1/3 交界处触诊或轻敲；

若出现腓浅神经支配区域的小腿疼痛或麻木，提示腓浅神经卡压。

8.胫骨前肌与踇长伸肌之间

(1)解剖

腓深神经发自于腓总神经，在腓骨前方穿入趾长伸肌，走行于趾长伸肌前方，在小腿远端，腓深神经略向中线偏移，走行于胫骨前肌与踇长伸肌之间。

(2)症状

损伤后导致背伸踝无力。

(3)评估

触诊检查

患者仰卧位，检查者首先定位患者胫骨前肌的中远1/3 交界处，通过该肌深层按压腓深神经，若出现损伤，会有压痛，由于位置深，很少会有放射性疼痛。

9.伸肌支持带

(1)解剖

腓深神经在踝关节前方，经过上和下伸肌支持带组成的前跗管中，沿足背部向远端走行。

(2)症状

损伤后可造成伸趾无力。

(3)评估

触诊检查

患者仰卧位，检查者首先定位患者踝关节前方的伸肌支持带，通过支持带深层按压腓深神经，若出现损伤，会有压痛，有时会出现放射性疼痛。

10.踇短伸肌

(1)解剖

腓深神经在足背部分为内、外侧分支，内侧支走行在踇短伸肌深面，分支在第1 趾蹼。

(2)症状

损伤后可造成趾疼痛。

(3)评估

触诊检查

患者仰卧位，检查者首先定位患者踇短伸肌，通过该肌中点按压腓深神经，若出现损伤，会有压痛，有时会出现放射性疼痛。

三、神经张力评估

1.坐骨神经

患者仰卧位，直腿抬高合并髋关节内收、内旋及踝关节背屈。

阳性结果：坐骨神经支配区即臀、大腿后、小腿后外侧和足外侧产生疼痛。

2.胫神经

患者仰卧位，脊柱处于中立位置，膝关节完全伸直，缓缓屈髋。

当患者出现下肢神经症状后，缓慢地将患侧腿放下直至神经症状缓解位置并保持，接着背屈踝关节。

阳性结果：胫神经支配区域出现疼痛等不适症状，足背屈增加时，小腿和足底症状加重。

3.腓总神经

患者仰卧位，脊柱处于中立位置，膝关节完全伸直，髋关节屈曲并内收。

当患者出现下肢神经症状后，缓慢地将患侧腿放下直至神经症状缓解位置并保持。接着跖屈、内翻踝关节或屈曲颈椎尝试诱发神经症状。

阳性结果：患者踝关节跖屈、内翻或颈椎屈曲时神经症状再现。

四、病变治疗定点