Hey guys，我们在求美者面部观察到的皱纹、褶皱、折痕、面部轮廓变化和容量流失等与年龄相关的变化与面部所有5个解剖层的变化有关：骨骼、韧带、肌肉、脂肪组织和皮肤。美容医生的工作应该包括制定一个针对这些问题的最佳综合程序方案，以临床视觉改善的形式获得最大效果，并对面部软组织产生治疗效果。

为了达到自然和谐的效果，有必要消除面部适度明显和深层的皱纹和褶皱，治疗面部肌肉的超负荷，补充流失的容量，滋润皮肤，恢复弹性。重要的是要理解，要实现如此复杂的面部年轻化任务，必须使用软组织增强与注射填充剂和神经调节剂相结合的治疗方法。问题是何时以及如何在面部、手部、颈部和胸部上安全有效地结合这种美学干预。

透明质酸和羟基磷灰石钙分别有助于补充失去的容量，并刺激真皮产生新的胶原蛋白。这些材料已单独用于治疗与人类免疫缺陷病毒或年龄相关的面部脂肪萎缩，或更普遍的面部软组织容量流失。这些材料还被批准在面部创造更光滑和/或更饱满的外观，包括鼻唇沟、脸颊。透明质酸已被研究用于面部治疗或萎缩性疤痕的治疗，并证明了其有效性，具有良好的安全性。它已成为与所有真皮填充剂研究相比的金标准。

羟基磷灰石钙是一种可生物降解的填充剂，它可以立即重新储存流失的容量，同时刺激天然皮肤胶原蛋白的产生，以实现长期效果。它是一种多功能的注射植入物，也是短期和长期美容和重建治疗的宝贵工具。这种注射剂通常与肉毒毒素以及其他注射剂和基于能量的设备一起使用。它的有效性和安全性也在几项研究中得到了证明。

联合美学干预在临床实践中有广泛的应用，但在科学会议和医学文献中很少报告结果，因为有许多变量需要调查。鉴于面部衰老的复杂性，专家们一致支持一种以特定顺序使用多种模式的组合方法，以安全有效地治疗衰老的面部。

本研究的目的是评估Belotero Volume（CPM-HA V）后的组织形态学结果，CPM-HA V和Radiesse（Merz Aesthetics，Raleigh，NC，USA）的组合在2个求美者组中的兼容性，Radiesse是一种在羧甲基纤维素载体中与羟基磷灰石钙微球一致的凝胶。

材料和方法

研究设计这是一项开放标签、前瞻性、先导性、随机、比较性临床研究和免疫组织化学分析，针对35至45岁、体重指数（BMI）小于21的健康女性志愿者。每个受试者都签署了知情同意书以参与研究。该研究的伦理批准是根据赫尔辛基宣言和2019年12月至2020年7月国际良好临床实践协调会议的伦理原则获得的。

研究参与者总共有8名年龄在35至45岁、BMI小于21的女性志愿者参与了这项研究，她们有下脸、颈部和提臀的适应症。所有受试者均完成了研究。在研究过程中，研究受试者在耳周区域的表皮组织中进行了一次皮内CPM-HA V注射（皮下注射），然后在同一区域同时进行皮下注射。8名研究受试者符合纳入/排除标准，并根据计算机生成的随机计划，以1:1的比例随机分配到实验组，分为2组：第一组-4名受试者（CPM-HA V注射，1个月后注射Radiesse）和第二组-4名被试者（CPM-HA V注射和同时注射Radiesses）。

受试者随访5个月。每个受试者都有一份病例报告表，其中包括手术日期和频率、性别、年龄、产品注射区域、活检区域标记、手术耐受性评估分数和任何副作用评估等信息。研究治疗该研究由3次访问组成。第1组的志愿者在第1阶段（D01）将CPM-HA V皮内注射到耳周区域的表皮组织中（皮下注射）。27G19mm的针头以35-40的角度插入真皮。在第2阶段（M01）的一个月内，将Radiesse皮内注射到人的耳周区域的表皮组织中（皮下注射）。27G19mm的针头以35-40的角度插入真皮。第2组的志愿者将CPM-HA V皮内注射到耳周区域的表皮组织中（皮下注射）。然后将标准Radiesse皮内注射到人的耳周区域的牙龈组织中（皮下注射）。两次注射均在第1阶段（D01）进行。27G19mm的针头以35-40的角度插入真皮。

在所有3次就诊中，均对治疗后的根尖周区域进行穿刺活检（图1）。研究终点疗效作为终点，在第2阶段（M01）和第3阶段（M06），与基线数据相比，评估了基于I型胶原、III型胶原和弹性纤维的组织形态学评估（使用免疫组织化学测试（IHC）分析CPM-HA V和Radiesse组合的兼容性）。对于IHC测试，将求美者活检样本固定在10%中性福尔马林中并石蜡包埋。制备一系列石蜡切片，每个4mm，并使用苏木精和伊红、Van Gieson和Weigert弹性染色进行染色。I型和III型胶原、弹性蛋白和其他组织形态学特征（存在炎症反应、血管生成）的比较分析包括样品的3个区域（上皮下、浅表和深真皮层）。使用半定量方法评估组织学和免疫组织化学样本的染色强度（基于点的量表）。轻度染色对应于2个点的标记物表达：中度-4点和高-6点。在3次访视中的每一次都评估并记录安全性不良事件。

图1

该研究计划作为试点，样本量尚未确定。给出了每个研究参数的描述性统计。Mann-Whitney检验用于分析研究疗效终点的组间差异。在组内，使用Wilcoxon检验对研究疗效终点进行比较。使用Stata应用软件（StataCorp，USA）版本14进行统计分析。

结果

研究人群

8名筛选出的健康女性志愿者符合纳入/排除标准，并按1:1随机分为2组。所有研究受试者均完成了研究，没有出现明显的方案偏差。安全人群包括所有至少接受一剂研究药物的求美者（图2）。所有入选的受试者被分为2组：第1-4组接受CPM-HA V注射并在一个月内注射标准Radiesse的求美者。第2-4组接受CPM-HA V注射和同时注射标准Radiesse的求美者。现有的人口统计学和临床数据显示，治疗前两组之间没有差异；两组在测试参数方面是可比较的。

图2

疗效结果

疗效的组织形态学评估比较组织学和组织化学变化在CPM-HA V和Radiesse联合注射前、1个月和5个月进行皮肤活检组织形态学的比较分析。分析了来自所有8名研究受试者耳后区域的8个穿孔皮肤活检标本。在基线时，两组的弹性染色均显示真皮上皮下和浅层没有弹性纤维；相反，在真皮深层的血管周围和腺周围组织中观察到这些纤维（0分）。

在单次注射CPM-HA V一个月后，第1组显示由于弹性纤维的积聚和细胞外基质量的增加导致表皮重塑。表皮无病理变化；该层没有显示出任何增厚，并且存在保留的分层。样本评估显示没有角化过度的迹象。真皮的乳头层和网状层都不厚，相对容易区分。胶原纤维具有多向性，成纤维细胞和纤维细胞分布稍不均匀。真皮（苏木精-伊红染色和Van Gieson染色）显示细胞外基质积聚，胶原束沉积。

图3

与第1阶段相比，真皮中的血管（小静脉、小静脉、毛细血管和小动脉）略多（p<0.05），显示管腔增大，样本分布相对均匀，其数量与第1期相似。弹性染色显示弹性纤维（2-4点）主要分布在血管和皮肤附件周围的真皮浅层和深层（p<0.05）。

与第1阶段相比，真皮中的血管（小静脉、小静脉、毛细血管和小动脉）略多（p<0.05），显示管腔增大，样本分布相对均匀，其数量与第1期相似。弹性染色显示弹性纤维（2-4点）主要分布在血管和皮肤附件周围的真皮浅层和深层（p<0.05）。

与第1阶段相比，真皮中存在的血管（小静脉、小静脉、毛细血管和小动脉）略多（p<0.05）。这些发现也可能被认为是真皮填充剂注射部位活跃结缔组织重塑的形态学迹象（2-4分）。弹性染色显示弹性纤维（P＜0.5）主要分布在血管和皮肤附件周围的浅真皮和深真皮层（2-4分）。在同时注射CPM-HA V和Radiesse后1个月，第2组观察到更高的血管生成率（p<0.05）。

CPM-HA V和Radiesse联合注射五个月后，皮肤组织形态学的比较分析显示，这两种产品都会导致皮肤重塑，而CPM-HA V和Radiesses的单独注射会导致更大的皮肤重塑，其特征如下：ECM积聚的趋势；弹性纤维的积聚更加明显（p<0.05）。结果如图3和图4所示。

图4

在产品注射前的第1阶段，两组的比较免疫组织化学变化I型胶原在真皮中被观察为薄的交织纤维，主要存在于上皮下和浅层。III型胶原被观察为真皮中类似位置的较厚交织纤维，并且其量与I型胶原：胶原I/III比率5 1.0的量相似。在分离的血管内皮细胞中观察到VEGF的细胞质染色（0-2点）。

连续注射CPM-HA V和Radiesse以及同时注射CPM-HA-V和Radiess后组织的免疫组织化学特征的比较分析表明，尽管单独注射CPM-HA-V和Radiesse具有相对更大的效果，但这些干预措施对真皮具有重塑作用。这一结论得到了真皮中更强烈的I至III型胶原积聚（p＜0.5）和1:1比例的保持以及在第1组中连续注射CPM-HA V和Radiesse后为皮肤提供持续血液供应的强烈血管生成（p＜0.5）的支持。结果如图5和图6所示。安全性结果研究期间，未报告任何不良事件。

图5

讨论

本研究的结果表明，CPM-HA V和CaHA联合注射可改善组织形态学。对组织中组织形态变化的比较分析表明，这些产品会导致皮肤重塑，CPM-HA V和标准CaHA的联合使用对衰老和皮肤重塑有相当大的影响，这是由于ECM积聚了弹性纤维（P＜0.5）。

先前的研究报告了III型胶原的增加，与I型胶原的比例逐渐均衡。然而，这项研究显示，I型胶原和III型胶原在相同比例下的数量都有所增加。根据本结果，与同时注射CPM-HA V和CaHA相比，连续注射CPM-HA-V和CaHA对皮肤的重塑作用相对更大。真皮中更强烈的I至III型胶原积聚（p＜0.5）和1:1比例的保持以及在连续注射CPM-HA V和CaHA后为皮肤提供持续血液供应的强烈血管生成（p＜0.5%）证实了这一点。

图6

总结

总之，这项随机、开放、前瞻性、先导性临床研究的数据显示了连续注射CPM-HA V和CaHA以及同时注射CPM-HA-V和CaHA的组织形态学评估的疗效。CPM-HA V和CaHA联合注射后样品的组织学和免疫组织化学的比较分析显示，与同时注射CPM-HA V和CaHA相比，分阶段注射CPM-HA-V和CaHA对皮肤的预期重塑作用更大；这通过强烈的弹性纤维形成（p<0.05）、真皮中I至III型胶原以1:1的比例积聚（p<0.05）以及为组织提供持续血液供应的强烈血管生成（p<0.05）得到证实。还有证据表明，同时注射相同水平的CPM-HA V和CaHA是安全的，证实没有炎症和组织营养性紊乱的组织学和免疫组织学迹象。如果我们解释临床实践中获得的数据，我们可以得出以下结论：从安全性的角度来看，同时注射所研究的产品是可能的，但不同的给药水平将更为优化，这将对皮肤产生更明显的重塑作用。

参考文献

1. Yutskovskaya YA, Kogan EA, Koroleva AY, Galadari HI. Comparative Clinical and Histomorphologic Evaluation of the Effectiveness of Combined Use of Calcium Hydroxyapatite and Hyaluronic Acid Fillers for Aesthetic Indications. Dermatol Clin. 2024 Jan;42(1):103-111. doi: 10.1016/j.det.2023.06.011. Epub 2023 Jul 23. PMID: 37977676.