非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是最常见的肝脏疾病之一，包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。NAFLD的患病率在全球呈现上升趋势。近期发表的一项纳入120余万人的系统评价和荟萃分析报告指出[1]：NAFLD正影响着全球约30%的人群，并且影响范围似乎还在扩大，其中NAFLD发病率在中国大陆最高（图1）。

图1. NAFLD的患病率

NAFLD目前代表了一种日益增长的全球性流行病和高度未得到满足的医疗需求，因为迄今为止还没有一种获批的治疗药物和方法。美国肝病研究学会于2023年3月发布了NAFLD的指导声明，进一步强调了对于NAFLD临床评估和治疗管理的重要性[2]。  

在临床药物试验中，肝活检的组织病理学评估是强制性的，并作为药物批准的主要终点。但这一“金标准”却也是该研究领域的主要挑战之一，因为这种侵入性组织病理学评估本身存在很大的变异性，导致临床试验中筛选失败率极高。在过去的几十年中，一些非侵入性检测逐渐发展可部分替代肝脏组织学相关的检测。然而，尚要进一步的数据来确保监管当局认可它们作为3期临床试验中组织学终点的替行方案。所以，对于NAFLD药物研发的过程充满着机遇与挑战。2023年3月9日，Nature Medicine在线发表一篇名为“Challenges and opportunities in NASH drug development”的综述[3]，描述了NAFLD和NASH 试验中药物开发的挑战以及推进该领域的潜在缓解策略。

1.NAFLD临床试验中的挑战

1.1 标准肝组织病理学评估的局限性

肝组织病理活检作为临床试验的疗效终点评估，目前存在几个重要的局限性：

1）首先，该手术的侵入性导致了患者参与临床试验的犹豫；

2）第二，考虑到疾病的异质性和取样过程中组织学样本的小尺寸，有取样变异性的担忧。在一项研究中，对51例NAFLD患者进行了肝活检并同时采集了两个病理样本，发现肝脏组织学病变分布不均匀，说明取样误差可能导致误诊和影响后续药物治疗效果的判断；

3）存在不同医师对同一病理结果的读片误差。一项研究调查了医师内部的读片变异，结果发现若是以三名病理学家对同一病理结果达成一致为标准，准确率低至53.7%，表明人工读片缺乏可靠性；

4）目前缺乏标准化的活检读片指南。这导致在临床试验中，医师之间难以达成共识。

1.2 以影像学为评判终点的局限性

影像学检查技术因其无创性，在NAFLD的早期筛查、评估及预后中的作用尤为重要。近年来，磁共振波谱分析(MRS)、磁共振实时弹性成像(MRE)、基于FibroScan和FibroTouch的振动控制瞬时弹性成像(VCTE)，以及基于超声的声辐射压力脉冲弹性成像等，被用于NAFLD患者肝脂肪变和纤维化的诊断。但影像学总体预测肝脏组织学反应的曲线下面积（诊断准确性）普遍较低，只能作为参考，尚不能作为确诊的手段。

1.3 试验的持续时间

临床研究设计的另一个问题是确定合适的试验持续时间，这涉及许多考虑因素：药物作用机制、2期试验的效果和疾病的严重程度。如果药物干预时间不能正确的解释所有这些因素，可能会导致由于研究的持续时间太短，无法证明疗效。这个问题在NASH肝硬化试验中可能表现特别突出，因为肝脏纤维化消失的组织学终点在48-72周内（2b期试验的标准时间）一般很难实现。

1.4 共患病的影响

除了肝脏疗效终点外，在评估一种正在开发的治疗NAFLD的新药时，应同时仔细评估多重危险因素。因此，在确定NAFLD药物的净效益时，其对血脂异常、胰岛素抵抗和肥胖等心血管危险因素的影响非常重要。但目前，缺乏可同时针对减少肝纤维化、减重、血脂异常和胰岛素抵抗等多重作用的药物。

2.NAFLD临床试验中的机遇

2.1 临床试验设计和终点的创新

2008年FDA发布了指导方针，要求对所有降糖药物必须进行额外的长期安全性试验，以评估其对心血管疾病的结果。考虑到NAFLD-NASH和2型糖尿病的关系密切，并且心血管疾病是非肝硬化性NAFLD患者死亡的主要原因，纳入主要心血管不良事件的试验是未来NAFLD药物开发中需要考虑的一个重要因素。从2型糖尿病药物试验中十年的心血管结果中获得的经验应被考虑并应用于NAFLD药物的开发。

2.2 人工智能辅助医疗

新的人工智能（AI）和机器学习方法已经出现，并显示出了喜人的效果。研究显示，当应用于临床试验的患者纳入时，AI与病理学家的共识阅读可以显著增加结果一致性和重现性。但鉴于正在进行的和未来的临床试验以及完成3期研究所需的患者数量庞大，很多医疗机构不具备使用AI读片的硬件设施，使得这种解决方案的长期应用不切实际。而结合血清学生物标志物和影像学评分近年来也被提出作为一种策略，以提高预测纤维化性NAFLD患者的准确性，并有望替代有创性组织学病理活检。

2.3 联合治疗

NAFLD的治疗方案需要针对一个或多个主要致病途径的药物，包括调节能量失衡（限制过量营养物质的流入）、减少肝脏中过量代谢底物堆积和抗炎、抗纤维化（图2）。鉴于复杂的NAFLD病理生理学，可以想象，任何单一的治疗药物都将缺乏足够的效力来有效地逆转疾病。联合治疗背后的基本原理是通过互补或协同的作用机制来提高疗效，以及通过允许较低剂量的化合物来提高耐受性。目前，在无限可能的药物排列中，如何找到正确的最佳组合仍然是一个关键的挑战与机遇。

图2. 治疗NAFLD的多重靶向通路

综上所述，NAFLD药物开发的主要挑战是对用于有条件批准药物的主要组织学终点的评估存在很大的差异。尽管曾多次尝试增加肝脏组织学的准确性，但其作用仍不足以完全克服这些终点的局限性。

NAFLD领域的主要机遇是药物临床研究的发展。所有利益相关者在共同努力完善现有的临床试验流程，并证明其中一个药物或一个组合与减少主要的不良肝脏结局和治疗反应密切相关。最终目标是提高NAFLD试验中终点的可靠性，并使临床实践中的治疗决策和随访成为可能。

参考文献：

1.Le MH, Le DM, Baez TC, et al. Global incidence of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis of 63 studies and 1,201,807 persons. J Hepatol. 2023 Apr 9.

2.Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023 Mar 17.

3.Harrison SA, Allen AM, Dubourg J, Noureddin M, Alkhouri N. Challenges and opportunities in NASH drug development. Nat Med. 2023;29(3):562-573.