前言：我在临床工作中，接触了许多肺结节的病例，包括网络问诊的与临床实践中的，大部分病例都会有个比较倾向的判断，而且准确率还行。即便定不了具体病理，但良恶性的判断还是积累了一定经验的。前些年统计过自己手术的病例，术前诊断恶性术后证实确实是肿瘤范畴的符合率大概在90%左右。这其中包括有些倾向良性但综合考虑仍选择手术的病例。但前些天有位问诊的肺结节，真的有些吃不准，比较难。

病史信息：

基本信息： 

男性， 31岁，四川人。

主诉：

体检发现肺结节半年。

现病史：

患者于2023年4月底体检,CT检查发现多发肺部结节。体检发现肺结节后，持续胸闷，不咳嗽，不发热，不胸痛。医生说可能是焦虑所致。做了一氧化氮呼气测定，支气管舒张试验，支气管激发试验，肺功能测定，24小时心电，均正常。5月9，6月21，8月24，11月27分别做了4次CT检查。最后一次余11月27日检查的CT结果示，右肺下叶前基底段结节，肿瘤？炎性？对比2023.08.24CT结节增大、密度增高，请结合临床并随访。左肺下叶前内基底段结节，多系炎性。既往患者于2019年1月检查过肺部CT，结果无异常。

希望获得的帮助：

右下叶肺结节性质，以及后续建议 希望医生可以提供一些后续的建议。以及判断结节性质。

影像展示与分析：

我们先来看2023年11月时的胸部CT图像：

右下叶混合磨玻璃结节，中间部分密度较高，但收缩力不强；周围的磨玻璃影密度偏低，整体轮廓清，但瘤肺边界不是太清楚，感觉更像是水肿或晕征的样子；与邻近肺血管关系密切。

局部放大的层面看，病灶的磨玻璃部分确实显得密度偏低，边界较糊，中间实性部分不是特别致密。表面不光滑，不平。给人的感觉更像肉芽肿性炎些。

冠状位示磨玻璃部分密度更显得较淡，而且界限不清。

但病灶与邻近肺血管之间没有间隙（黄色箭头）；表面不平（红色箭头）；磨玻璃成分明显，轮廓较清，瘤肺边界欠清（绿色箭头）；蓝色箭头示肺血管。

矢状位也见病灶与肺血管之间间隙不明显；病灶实性部分占比较高；磨玻璃部分是有，但显得有点糊。

调整密度见病灶与肺血管是连着的感觉，但也不太像肿瘤侵犯的那种表现。

纵隔窗的样子就像肺血管与病灶是同样性质的，密度类似，边缘也平整（但肺窗上看，我们知道不一样的，病灶的周围部分是磨玻璃成分的，不可能只是血管畸形之类的关系）。

上图也显示病灶与肺血管之间的密切关系。

影像初判断：

基于以上的影像表现，似乎诊断为恶性依据不够，更像肉芽肿性炎些。但诊断为肉芽肿性炎一是卫星灶没有；二是与肺血管没有间隙。也是较难解释的，隐球菌容易有晕症，但仍因与肺血管的关系总觉得横亘在心间，难以确认。确实吃不准！

再看之前的影像截图：

先看2023年5月时的：

混合磨玻璃密度病灶，磨玻璃部分密度低，显糊，中间部分密度高，缺乏收缩力。病灶表现不平，也不光滑。

冠状位显示病灶与肺血管的关系，两者之间没有间隙；但实性部分并没显示强的收缩力，也无毛刺感；磨玻璃密度轮廓较清而瘤肺边界显糊。

病灶与肺血管密度没有差别。也没有间隙。

纵隔窗看就像与血管是通的，也没有任何间隙，但又不像破坏血管的样子。而且膨胀性也不明显。

再看2023年8月的影像：

此层见病灶内部有小空泡征。5月时与11月时均不太明显的。

唯一不变的是磨玻璃的瘤肺边界欠清显糊。

我的意见：

这个病灶从影像上看，感觉中间实性的部分密度过高，磨玻璃部分密度较低，感觉像肉芽肿性炎，或者隐球菌感染。但是一来持续存在，二来它与邻近血管没有界限，感觉不能放心。当然好在半年来也几乎没有进展。如果恶性，如此粗大的血管，那应该半年会有进展。所以总体上，我稍微倾向肉芽肿性炎，但要完全排除恶性，不敢下这判断。我考虑最好3~4个月以后，到杭州来做一下靶扫描，期间查一查隐球菌荚膜抗原试验，如果阳性，就先那个保守按隐球菌感染治疗，之后再来复查。意见供参考！ 如果考虑切了化验也是可行的。我稍倾向下次来靶扫描后再定。如果有进展或靶扫描上有细节显示新的恶性方面特征，则考虑干预。

后续提供的化验结果：

真菌与隐球菌方面检查均阴性。

感悟：

今天这个病例真的有些懵，感觉用肺癌无法解释、用肉芽肿也解释不通、用隐球菌感染解释化验也不支持，结核则病灶单一，且与肺血管的关系也讲不太通。良性病变如错构瘤、硬化性血管瘤、肺内淋巴结结、炭沫沉积等更是影像上就不符合。常见的肺结节可能的类型好像都有无法解释的地方。所以只能是考虑：1、胸腔镜下微创手术切了化验可以考虑；2、反正进展不显著，恶性征象不足，风险不至于很大，随访后靶扫描再看细节。如何选择由患方自己决定。个人从感觉上来讲，比较倾向良性病变些，只是何种病变感觉没法定，稍微还是倾向隐球菌点。