前言：检查发现肺结节考虑肺癌，但合并扩张型心肌病，怎么办？山东某医院予以穿刺活检明确是肺癌后，建议基因检测后靶向治疗。但从患者角度看，不能切除，只服药又不能治愈，总是不放心！2023年9月结友从山东来杭州求诊。我当时的想法是：患者有扩张性心肌病，心功能不全，需要评估能否耐受手术、放疗、消融、免疫治疗、靶向治疗、化疗等这些治疗。假如按肺癌根治性手术的要求来做，在心功能不全的基础上，做左下叶切除，后续又要右中叶切除，那肺功能影响大，与心功能情况叠加，将不单是围手术期风险很大，术后也影响生活质量，而手术的长期效果也未知。而若选择妥协性的肺与乳腺病灶完整切除，虽也需要全麻，但对心肺功能的影响甚小，主要是吃不吃得消全身麻醉的事。如果心脏情况若差到无法耐受全身麻醉，那还能希望她能耐受放化疗、免疫治疗或靶向治疗吗？特别是乳腺癌靶向治疗的赫塞汀以及化疗常用的蒽环类药均本身对心脏的毒性是使用要考虑的重要因素之一。免疫治疗或化疗同样存在相应的风险。按最好的结果，肿瘤并没有转移，也没有微转移，那原发灶切了不是就治愈了吗？“以全麻单孔胸腔镜下楔形切除这么小的创伤与肺功能受损拼肿瘤是早期，切了就是治愈的机会”，那还是划算的。即使事实上可能长期效果不好，存在微转移，那原发灶切除了，病理明确了，后续再吃得消时给靶向治疗或免疫治疗，也是多了效果更好的机会呀！上次于2023年9月份在杭州市肿瘤医院手术后回山东，恢复非常好，心功能情况也不错，目前在家日常活动并无不适。所以近日结友再回杭州进行了二次胸腔镜手术，解决右中叶病灶的问题。

第一次2023年9月手术情况：

影像展示：

左下周围型实性占位，表面稍不平，收缩力弱，无卫星病灶，当时已经穿刺确定是肺癌。

右乳肿块，查体质地硬，界限欠清，未见包膜，考虑是乳腺癌。

手术方式：

全麻单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除+右乳区段切除术。当时考虑：淋巴结不予以清扫，因为真有淋巴结转移，也不定能耐受后续的辅助治疗，而手术时间、创伤等则肯定相应有所延长。与家属沟通好，我们就是赌不存在微转移情况，原发灶切除即治愈。常规的检查是没有明显远处转移的。

病理结果：

左下肺病灶：浸润性腺癌，长径2.2厘米，腺泡型80%，实体型20%，细支气管及脏层胸膜受累；

右乳病灶：浸润性导管癌，部分细胞呈印戒样，有神经受累。

第二次2024年1月手术情况：

影像展示：

上图示2023年9月时右中叶次病灶

上图示2023年9月时右中叶主病灶

上图示2024年1月时右中叶次病灶，是混合磨玻璃密度，有小血管进入，有毛刺征，也偏实性成分，也有磨玻璃成分，而且整体轮廓清，瘤肺边界清楚。考虑是肿瘤范畴的，大概以微浸润性腺癌可能性大。

上图是右中叶主病灶，仍大部分是实性的，但边缘部位有少许磨玻璃成分，表面不平有浅分叶，有细毛刺征，实性部分收缩力不强，灶内有小空泡征，考虑扩张的细支气管可能。应该是浸润性癌，估计不含高危亚型，有少量贴壁成分可能性大。

临床考虑：

患者有扩张型心肌病，从2023年9月首次手术时的动机就是尽量切除原发病灶，赌她没有微转移，也没有远处转移（常规检查未见远处转移）。这样对机体的整体影响最小，但获益最大、风险则相小。此次病灶位于右叶，还两处，按理说直接切除中叶对机体的肺功能影响也不算太大。但要知道她是扩张型心肌病、当地医院都不敢冒险为其手术的病人，而且左侧、右侧再加右乳腺都有原发癌，能妥协性切除尽量要妥协性切除，要少切。所以我们仍与患者及家属充分沟通后决定右中叶也不切肺叶，虽然它小，但能多留点总是好的。

最后结果：

手术方式：胸腔镜下右肺中叶部分切除术，未清扫淋巴结。原因与前次一样。

右中叶主病灶剖面图，切面灰白，鱼肉样，质较硬。

右中叶次病灶，切面灰白，也是肉眼看就是肿瘤的。

右中叶主病灶：浸润性腺癌，长径1.3厘米，乳头型60%、腺泡型30%、贴壁型10%。与术前的预判一致，含少量贴壁，无高危亚型。

右中叶次病灶：微浸润性腺癌。

感悟：

患者不管前次或者这次都是手术顺利、恢复非常好，围手术期也没有出现心脏相关的异常危险。但多原发癌一次次暂时解除风险，如果确实后续也无转移情况，那预后相对仍会比较好；如果后续真有转移出现，那这样的外科创伤与肺功能损失也影响甚小。而且由于病理类型更确定，免疫组化或基因检测标本更足量，只会更有利于制定更精准的治疗方案。所以我们一直强调：个休化的诊疗措施不应该停留在纸上，也不单单是基因检测靶向治疗或PD1检测后免疫治疗，而是基于患者机体个体的疾病特点与全身情况，合并疾病情况，综合利弊权衡评估而采取的诊疗手段。简单的手术、较小的创伤、更低的治疗费用、有更好预后的机会结合起来，怎样最有利于患者就是最好的方案。