背景
对于未诱发的静脉血栓栓塞（VTE）患者，临床指南建议进行无限期的抗凝治疗，除非出血风险较高。然而，目前尚缺乏一致的评估出血风险的指导意见，导致临床实践中的不确定性。未诱发的VTE意味着在没有明显的促发因素如手术、外伤或长期卧床等情况下发生的血栓，这类患者复发VTE的风险较高，因此需要长期的抗凝治疗。然而，抗凝治疗也会增加出血风险，尤其是在长时间治疗的情况下。因此，准确评估出血风险对于制定治疗计划至关重要。

研究目的
本研究旨在评估五种出血风险评估工具在未诱发VTE患者中的表现。这些工具包括：RIETE、VTE-BLEED、CHAP、VTE-PREDICT和ABC-bleeding。通过对这些工具的评估，研究试图确定它们在预测临床相关出血风险方面的准确性和可靠性。

方法
PLATO-VTE是一项前瞻性队列研究，纳入了年龄在40岁及以上、首次发生未诱发VTE的患者。研究在VTE诊断时和治疗3个月后分别计算患者的出血风险估计值。主要结局指标是根据国际血栓与止血学会（ISTH）标准，在24个月随访期间发生的临床相关出血事件。通过受试者工作特征曲线下面积（AUROC）来评估各工具的区分度。患者根据预定义的阈值分为“高风险”和“非高风险”两组，并通过风险比比较两组的出血风险。

结果
研究共纳入514名患者，其中38人（7.4%）在治疗期间发生了出血事件。各工具的AUROC结果如下：ABC-bleeding的AUROC为0.58（95%CI, 0.48-0.68），RIETE为0.56（95%CI, 0.46-0.66），CHAP为0.53（95%CI, 0.43-0.64），VTE-BLEED为0.50（95%CI, 0.41-0.59），VTE-PREDICT为0.50（95%CI, 0.40-0.60）。这些结果显示，各工具的区分度较低。

高风险患者的比例从RIETE的1.4%到VTE-BLEED的36.9%不等。高风险组的出血发生率从RIETE的0%到ABC-bleeding的13.0%，而非高风险组的出血发生率从ABC-bleeding的7.7%到RIETE的9.6%不等。各工具的风险比（HR）从VTE-BLEED的0.93（95%CI, 0.46-1.9）到ABC-bleeding的1.67（95%CI, 0.86-3.2）不等。三个月随访时的重新校准未显著改变结果，表明这些工具在不同时间点的表现一致性较差。

讨论
研究结果表明，在未诱发VTE患者中，现有的五种出血风险评估工具的区分度均较差。各工具的AUROC值均低于0.60，远低于临床上通常认为有良好区分度的0.70。这意味着这些工具在预测患者出血风险方面的准确性有限。

此外，不同工具评估出的高风险患者比例差异显著，从1.4%到36.9%不等，这进一步说明了各工具之间的一致性较差。这种差异可能会对临床决策产生显著影响，因为不同工具可能会导致对同一患者的风险评估截然不同。

结论
在本研究队列中，目前可用的出血风险评估工具在未诱发VTE患者中的区分度较差。这些数据不支持在这类患者中使用这些工具进行出血风险评估。因此，需要进一步的研究开发和验证更准确、更可靠的评估工具，以指导未诱发VTE患者的长期抗凝治疗决策。

临床意义
准确评估未诱发VTE患者的出血风险对于优化抗凝治疗方案至关重要。本研究强调了当前工具的局限性，提醒临床医生在使用这些工具时需谨慎，并结合患者的具体情况和临床经验做出决策。未来研究应致力于开发更具预测能力的评估工具，确保未诱发VTE患者在接受有效抗凝治疗的同时，将出血风险降至最低。

参考文献：

Guman NAM, Becking AL, Weijers SS, Kraaijpoel N, Mulder FI, Carrier M, Jara-Palomares L, Di Nisio M, Ageno W, Beyer-Westendorf J, Klok FA, Vanassche T, Otten JMMB, Cosmi B, Peters MJL, Wolde MT, Delluc A, Sanchez-Lopez V, Porreca E, Bossuyt PMM, Gerdes VEA, Büller HR, van Es N, Kamphuisen PW. Risk assessment tools for bleeding in patients with unprovoked venous thromboembolism: an analysis of the PLATO-VTE study. J Thromb Haemost. 2024 Jun 10:S1538-7836(24)00323-4. doi: 10.1016/j.jtha.2024.05.031. Epub ahead of print. PMID: 38866248.