麻醉危机管理 | 小儿拔管后喉喘鸣

时间:2024-06-16 18:01:24   热度:37.1℃   作者:网络

案列分享

男性患儿,3岁,体重14kg,拟于全麻下行“扁桃体以及腺样体切除术” 。

既往史:患儿足月,因出生时发生“羊水误吸”曾经在NICU带管机械通气治疗2周,治疗痊愈后出院,平时活动不受限。术前检查无特殊。

常规诱导,插管时4# 加强管过粗插管失败,更换3.5# 加强管,术毕患儿清醒后拔管送PACU 。入PACU半小时后,患儿出现吸气相高调音,声音嘶哑,继而出现呼吸困难,胸骨上窝凹陷,伴随氧饱和度降低。 

此时患儿生命体征:HR:150次/分 BNP:80/55mmHg RR:40次/分 SpO2: 90% (5L/min O2)。

请问该患儿发生了什么呢?——没错,是拔管后喉喘鸣!

定义

『拔管后喉喘鸣(PES)』是拔管后由于气管局部黏膜水肿造成气道梗阻的表现,气流通过梗阻的气道时湍流加重产生的刺耳的振动声。

阻塞的部位常位于『声门或者声门下』儿童由于气道直径较小,更容易发生拔管后喉喘鸣。

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病因

①喉痉挛:吸气喘鸣通常先于真正的喉痉挛,包括喉完全闭塞。上呼吸道完全梗阻。

②喉返神经损伤:此时一侧的声带固定在半封闭的位置,从而产生声音嘶哑并导致喘鸣。

③喉水肿:如果反复尝试或有创伤性尝试气管插管,拔管后喘鸣的风险就会增加。

④声带异常运动(PVCM):发生在双侧声带内收吸气时产生吸气嘶鸣声,可通过软式喉镜观察声带运动诊断。

临床表现

① 吸气相高调喘鸣;

②呼吸困难,胸骨上窝凹陷,低氧血症;

③烦躁不安甚至意识障碍。

分级

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危险因素

①气管导管过粗

②年龄<4岁

③带管时间>72小时

④头颈部手术

⑤围术期合并上呼吸道感染

⑥气道损伤,尤其是吸入性烧伤

⑦拔管时严重呛咳

⑧先天性或者获得性气管狭窄

预防措施 

①选择合适大小的气管导管,插管动作轻柔,避免多次插管,同时避免拔管时呛咳;

②对于有上呼吸道感染的患儿接受择期手术,根据患儿的情况考虑延期;

③应用糖皮质激素:有研究表明类固醇和/或肾上腺素可以治疗拔管后喘鸣。对于气囊漏气值低的患者,也可以在拔管前至少4h进行短程糖皮质激素多次给药,常用给药方法有拔管前每4h静脉给予1次甲泼尼龙(20mg),共4次,或拔管前4h单独给予单剂40mg。

④尽量缩短插管时间:若长时间带管的患儿喉部组织水肿,可造成上气道梗阻(Upper Airway Obstuction, UAO)而发生PES,拔管前应进行漏气试验(Cuff-least Test, CLT)(如图1)。具体操作如图2所示。

气囊漏气试验是拔管后喘鸣的预测因子。有研究表明气囊漏气试验降低了再插管率((2.4% vs 4.2%)和拔管后喘鸣率(4% vs 7%),在以外科创伤和神经创伤为主的患者中,CLT漏气量≥110ml与PES风险相关(约为6%),而当漏气量<110毫升时,PES风险达到7倍以上。通过测量放气后气道漏气的量来评估气管插管的气囊。

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图1 UAO患者性套囊泄露试验

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图2 CTL试验步骤

治疗

①积极治疗术后的躁动:给予右美、咪唑、丙泊酚治疗术后患儿的哭闹以及躁动,完善镇痛治疗 ;

②对于轻微的喉喘鸣患儿可以采用冰盐水雾化,中度喉喘鸣的患儿可以加用0.2~0.5ml的肾上腺素+3~5ml的冰盐水进行 雾化5-10min,注意患者症状缓解后需要继续观察4小时,避免发生反跳效应

③全身应用糖皮质激素:地塞米松0.5mg/kg/4~6h,应用2天; 

④对于重度喉喘鸣伴随低氧血症,呼吸衰竭的患者进行再次插管 选择小半号的气管导管,带管24-48小时,带管期间保证充分的镇静,拔管前进行CLT。

参考文献

[1]Kallet RH, Matsushima A, Yoo S, Lipnick MS. Utilization of a Risk Stratification Tool and Volume-Based Cuff Leak Test to Assess Postextubation Stridor. Respir Care. 2023;68(3):309-319. doi:10.4187/respcare.10285

[2].谭娜,李科纯,钱素云. 全身性糖皮质激素预防儿童拔管后上气道梗阻的应用进展[J]. 中华儿科杂志,2023,61(12):1136-1139. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230814-00103.

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