病例资料

患者男性，75岁，因持续性胸痛（胸骨中下段压榨样疼痛，向背部放射），伴胸闷、气短、恶心、呕吐90分钟入院。

危险因素：睡眠呼吸暂停病史3年，无高血压、无糖尿病病史。

入院查体：血压65/32mmHg，心率39次/分，皮肤湿冷，双肺无干、湿性啰音。

外院心电图（发病40分钟）提示高度房室传导阻滞，下壁导联ST段抬高。

入院心电图（发病90分钟）提示下壁、右心室导联ST段抬高。

CK-MB 37U/L（0～25U/L），cTnI 0.69ng/ml（0～1.68ng/ml），D-二聚体5.6mg/L（0～1mg/L）。cTnI无升高，D-二聚体明显升高。

入院诊断

急性STEMI（下壁、右心室、后壁）

一度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞

心源性休克

术前用药

口服阿司匹林300mg qd（院外），氯吡格雷300mg qd（院外），阿托伐他汀钙片 40mg/d（院内）。

急诊冠状动脉造影

左冠脉光滑无狭窄，造影导管大幅度摆动（呈“舞蹈征”）。

前降支中段明显肌桥，压缩明显。

右冠脉开口轻度狭窄，主动脉瓣反流非常明显。

根据造影结果推测胸痛的原因有急性心梗（右冠脉开口病变）、主动脉夹层、肺栓塞。

术中现象：造影导管进入右冠脉开口，三度房室传导阻滞就恢复为正常传导并且血压上升，造影导管离开右冠脉开口，很快又成为三度房室传导阻滞，伴随低血压。

治疗过程

准备处理右冠脉开口。

置入临时起搏器，6F JR 4.0指引导管造影，右冠脉未见明显病变，远端末梢供血区域造影剂染色明显。

导丝到达右冠脉远端，右冠脉开口植入3.5×18mm支架。

支架膨胀良好，右冠脉3级血流，主动脉瓣反流更加明显。术后，在手术室观察30分钟，患者的心率及血压稳定，但诉腰背痛较前加重。

返回CCU约10分钟后，患者出现胸闷、气短。查体双肺底部出现湿啰音，心率130次/分，心电图提示前壁导联ST段不典型抬高。患者很快意识丧失。心电监护提示室速，电复律后出现心搏骤停，抢救1小时无效，宣布患者临床死亡。