CAR-T治疗后的感染

CAR-T细胞疗法已成为复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的有效治疗方法，临床疗效显著，但也存在治疗相关毒性，特别是感染，对患者安全构成了重大挑战。

《Cancer Medicine》近日发表综述，综合了目前关于CAR-T治疗后感染机制的认识，重点关注免疫功能障碍、宿主因素和治疗诱导毒性之间的相互作用；全面分析了感染特征的时间和个体变异性，以及与细胞因子释放综合征(CRS)的鉴别；提出了针对患者早期和长期管理的预防策略，以改善多发性骨髓瘤治疗的临床结局。通讯作者为华中科技大学同济医学院附属同济医院隗佳教授和山西白求恩医院田卫伟教授。现整理主要内容供参考。

CAR-T细胞治疗的感染机制

接受 CAR-T 细胞治疗的 RRMM 患者可经历一系列复杂过程，导致免疫功能受损，从而导致感染。

感染的发生率及特征

CAR-T细胞治疗可分为三个阶段：清淋化疗方案期，0-30天，30 -≥365天。每个阶段的感染类型随时间而变化。

现有的CAR-T细胞治疗MM患者的研究主要集中在BCMA靶点，在单靶点(BCMA) CAR-T细胞治疗中，不同研究报告的感染率和类型在治疗后30至540天之间存在差异。最近也有研究探讨了双靶点CAR-T细胞治疗在RRMM患者中的应用。

感染的危险因素

CAR-T细胞治疗后RRMM患者感染的危险因素报道不一致。主要包括：清淋化疗后中性粒细胞减少和淋巴细胞减少、既往治疗线数增加、既往感染、末次桥接治疗到清淋化疗的时间较长、既往>3线治疗、CAR-T前30天内桥接治疗、淋巴细胞减少和CAR-T治疗后低丙球蛋白血症、免疫球蛋白G (IgG，相对于非IgG)。

鉴别感染与CRS

发热是CRS的常见症状，重度CRS还表现为败血症样症状、低血压、缺氧、多器官功能障碍、炎症细胞因子IL-6和c反应蛋白(CRP)升高，从而导致诊断困难，并导致感染的管理复杂化。目前用于诊断感染的技术不足以区分感染和CRS，因此临床医生的经验判断尤为重要。大多数由CRS引起的发热早于感染引起的发热，且前者多为高热。但大多数患者入院后发热高峰可能会下降。如果在发热期间没有明确的感染证据，并且存在CAR-T细胞扩增和IL-6和其他细胞因子水平升高，则应考虑CRS。然而必须警惕新发感染的可能性，其可在CRS期间的任何时候发生。

二代宏基因组测序具有高效、广谱、低偏倚等优点，是早期诊断的合适参考方法。某些特定细胞因子的变化也有助于区分CAR-T后的CRS和感染。Shao等人发现凝血参数和某些细胞因子(IL-6、IL-10和干扰素[IFN]-γ)水平与CRS严重程度呈正相关。重度CRS患者的主要特征为血清血管生成素2 (ANGPT2)和血管性血液病因子(VWF)水平升高，也可作为CRS与感染的鉴别指标。

鉴别CRS和感染极为重要，因为这两种促炎疾病有不同的治疗方法。虽然IL-6抑制剂和皮质类固醇都能有效降低毒性，但在感染发生时应尽早进行抗菌治疗。

此外，还需要更多的大规模研究来更好地了解CRS和感染之间的差异。

感染的预防策略

众多权威医疗机构针对CAR-T细胞治疗（特别是CD19）后感染的预防和控制制定了一系列建议，这些指南在很大程度上借鉴造血干细胞移植(HSCT)的现有实践，详细介绍了各种感染风险类别、病原体类型和预防策略。这些建议是基于历史经验，旨在指导临床实践，但它们在观点上存在显著差异，因此在实际临床环境中制定感染预防方案需要进行多方面考虑。

作者综合现有数据，也为CAR-T细胞治疗后RRMM患者感染提供实用的预防建议，包括药物预防和疫苗接种策略。

参考文献

An J, Zhao J, Zou P, et al. Infections associated with CAR-T cell therapy in patients with relapsed refractory multiple myeloma: Risks and prevention strategies. Cancer Med. 2024;13:e7372. doi:10.1002/cam4.7372