围术期患者如果没有气道异常的临床表现，在麻醉前评估时，『喉部和气管的解剖异常』经常会被忽视。

当常规诱导后麻醉医生使用面罩、声门上气道装置或气管插管为患者供氧失败时，就会出现“无法插管、无法吸氧”(CICO) 的紧急情况。

 

由于患者消耗氧气的速度快于输送氧气的速度，患者将出现呼吸困难、缺氧性脑损伤、心脏骤停甚至死亡。

全身麻醉时麻醉医生通过联合使用镇静、镇痛和肌松药物使患者出现“意识丧失、疼痛减弱、无法活动”的麻醉三联征。

当患者术中出现CICO的紧急情况时，逆转麻醉三联征可及时抢救患者，具体方法包括采用氟马西尼逆转瑞马唑仑的意识丧失作用、纳洛酮逆转舒芬太尼的镇痛作用以及舒更葡糖逆转罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用。

经典案例

患者信息：男性，72 岁，体重60kg，拟在全身麻醉下行“腹腔镜下左侧腹股沟疝修补术”。

术前检查：无声音嘶哑或说话及呼吸问题，Mallampati 评分：2分，张口度：4 cm，牙齿完整，ASA II级。

术中及术后处理：100% 氧气预给氧后，给予瑞马唑仑（0.2 mg/kg）、舒芬太尼（20 μg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）行静脉注射麻醉，随后插入Guedel口咽通气道，反复多次尝试也无法实现较好的面罩通气。 

约2min后，使用可视喉镜进行检查，发现喉部正常，声带处于中立位置，但声带之间的间隙约为 1 mm（图 1）。

后尝试在 2 min内使用 7.0 毫米内径 (ID) 和 5.0 毫米内径加强气管插管进行气管插管，但均失败。在识别出患者出现CICO 危机后，麻醉医生决定在氧饱和度为 97% 的情况下唤醒患者。

在麻醉医生恢复了 100% 氧饱和度的同时，外科医生也做好了在氧饱和度恶化的情况下进行紧急环甲膜切开术的准备。

随后麻醉医生停用瑞马唑仑，在60 s内给予舒更葡糖 600 mg（10 mg/kg）、氟马西尼（0.5 mg）和纳洛酮（0.4 mg）。给予拮抗剂后1 min，患者自发胸壁运动恢复并出现呼末二氧化碳曲线，在此期间氧饱和度降至82%，并逐渐恢复正常。

给予拮抗剂后2 min，患者苏醒，随后手术团队在腰硬联合麻醉下行“开放式经腹膜前疝修补术”，手术顺利完成，术毕患者转运至病房。

图1：术中可视喉镜下患者声门表现

案例总结

对于术中发生CICO的患者，在低氧血症发生前，使用瑞马唑仑、舒芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉后，迅速给予氟马西尼、纳洛酮和舒更葡糖可以有效恢复自主呼吸。

在本案例中，在患者发生CICO紧急情况时，麻醉医生通过逆转麻醉三联征成功抢救患者的『关键』在于：

1: 在经过两次气管插管尝试后停止了操作，因为即使可以通过舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞，但重复的喉镜检查和插管尝试可导致气道水肿，加重气道阻塞和通气困难。

虽然该例患者声带之间的间隙较小，但可进行通气，抢救中患者氧饱和在80% 以上，为麻醉逆转提供足够的时间。

2：给予足够剂量的舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞。舒更葡糖的推荐剂量为4 mg/kg以逆转深度阻滞，但在给予1.2 mg/kg 罗库溴铵时可给予16 mg/kg舒更葡糖立即逆转，当给予罗库溴铵 0.6 mg/kg时可给予舒更葡糖 10 mg/kg 来进行逆转。

3：合理的短效镇静及镇痛药物的使用。即使神经肌肉阻滞已完全逆转，异丙酚或舒芬太尼的残余作用也可能导致持续的气道阻塞。

在这种情况下，给予瑞马唑仑是快速恢复自主通气的关键。瑞马唑仑的作用持续时间超短，可以被氟马西尼逆转，立即终止镇静作用。

此外，舒芬太尼的使用对于抢救成功至关重要。对于芬太尼等长效镇痛药物，给予纳洛酮时逆转效果甚微。

因此，在CICO紧急情况下，半衰期较短的瑞芬太尼是更为合理的诱导选择。             

注意事项

1：在患者发生CICO紧急情况时，如果多次尝试气管插管后患者出现气道肿胀，则更不可能成功通气，这时需要对患者进行『环甲膜切开术』进行紧急抢救。

2：在进行CICO危机的避免和管理中，麻醉医生应早期识别CICO，并根据药物联合使用情况来选择是否进行麻醉三联征逆转，并可通过罗库溴铵的给药剂量来选择最优舒更葡糖剂量进行神经肌肉阻滞逆转。

3：在某些困难的临床情况（包括 CICO）下，逆转麻醉三联征可能是一种选择，但不建议常规使用。

参考文献

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【3】Bick E. Reversible causes of failed oxygenation in 'cannot intubate cannot oxygenate' simulation. Br J Anaesth. 2020 May;124(5):e215. doi: 10.1016/j.bja.2020.02.006. Epub 2020 Mar 4. PMID: 32145877.